Effect van interventies op de kwaliteit van voorschrijfgedrag en documentatie van antibiotica bij klinische opname na puntprevalentiemetingen door een A-team

Ieder ziekenhuis in Nederland beschikt over een antibioticateam (A-team) voor het uitvoeren van het antimicrobial stewardship-programma met als doel de kwaliteit van het antibioticabeleid te bewaken [1,2]. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) raadt het A-team van ziekenhuizen aan toezicht te houden op het antibioticagebruik en het voorschrijfgedrag op klinische afdelingen [1]. Dit volgt ook uit het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd over het toezicht op infectiepreventie in ziekenhuizen [3,4].

Belangrijke redenen voor antibioticaresistentie zijn overmatig en onjuist voorschrijven [5-8]. Daarnaast kan afwijkend voorschrijven leiden tot onderbehandeling met als gevolg therapiefalen, of overbehandeling met als gevolg een verhoogd risico op bijwerkingen. Voorschrijven overeenkomend met het lokale antibioticabeleid is gerelateerd aan reductie van de mortaliteit en zou aanleiding geven tot verkorting van de opnameduur en verlaging van de kosten [9-11].

Door het A-team van het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen wordt de kwaliteit van het voorschrijfgedrag van antibiotica inzichtelijk gemaakt door middel van een puntprevalentiemeting. Het uitgangspunt voor het antibioticabeleid zijn de adviezen die zijn opgesteld door het Fries overleg van artsen-microbioloog, ziekenhuisapothekers en internist-infectiologen (FROBAZ) [12]. Het FROBAZ-antibioticabeleid is gebaseerd op het nationaal SWAB-antibioticabeleid met daarin regionale aanpassingen. Ook wordt gekeken naar de documentatie van de antibiotica.

Het doel van deze studie is het effect van ingezette interventies op de kwaliteit van het voorschrijfgedrag en documentatie van antibiotica vaststellen. De interventies scholing over het antibioticabeleid en documentatie in het klinisch elektronisch patiëntendossier (EPD), en de invoering van de voorgedefinieerde medicatieopdrachten (VMO) zullen plaatsvinden.

Dit betreft een prospectief dwarsdoorsnede-onderzoek in het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen. Op drie momenten vindt een puntprevalentiemeting (PPM) plaats van de klinisch opgenomen patiënten met een antibioticumvoorschrift. Op één moment in de tijd wordt het voorschrijfgedrag van antibiotica binnen het ziekenhuis gemeten [1].

Voor de puntprevalentiemeting wordt een rapport gegenereerd met de medicatievoorschriften van klinisch opgenomen patiënten met daarbij de volgende inclusiecriteria:

• medicatievoorschrift van antibacteriële middelen of antimycotica voor systemisch gebruik (ATC-code J01**** of J02****);
• medicatievoorschrift is klinisch actief met startdatum tot maximaal een maand voor het meetmoment.

Alle medicatievoorschriften die beginnen met ‘cefazo’ of ‘kefzol’ zijn geëxcludeerd. Dit middel wordt uitsluitend als profylaxe bij een operatie gebruikt. Alle medicatievoorschriften met toedienweg intravitreaal zijn verwijderd uit de data. Van de geselecteerde medicatievoorschriften zijn aanvullend de (werk)diagnose en microbiologie uitslagen handmatig verzameld uit het ziekenhuisinformatiesysteem.

Een antibioticumvoorschrift wordt beoordeeld en is niet afwijkend indien het voorschrift overeenkomt met het FROBAZ-advies passend bij de (werk)diagnose óf is aangepast op basis van een uitslag en/of advies van de arts-microbioloog. Een afwijking van een antibioticavoorschrift ten opzichte van het advies wordt onderverdeeld in de categorieën zoals genoemd in tabel 1. Een voorschrift kan meerdere afwijkingen hebben. Daarnaast worden de resultaten van de PPM beoordeeld op basis van het toetsingskader antibioticabeleid van de toezicht infectiepreventie in ziekenhuizen deel 2 (TIP-2)-studie van de inspectie [3].

Beoordeling van de resultaten vindt plaats door een apotheker. Controle en validatie van de gegevens vinden plaats met de leden van het A-team. Het A-team bestaat gedurende de meetmomenten uit dezelfde ziekenhuisapotheker, internist en arts-microbioloog.

De puntprevalentiemeting is uitgevoerd op drie momenten: 28 september 2016 (PPM1), 28 oktober 2016 (PPM2) en 2 april 2019 (PPM3). De uitgangssituatie met betrekking tot het antibioticagebruik wordt vastgesteld tijdens PPM1. Om eventuele seizoensinvloeden zichtbaar te maken wordt PPM2 uitgevoerd. Tekortkomingen worden gesignaleerd, waarna door het A-team interventies worden ingezet om de kwaliteit van het voorschrijven te verbeteren.

Na PPM1 werd gestart met de interventie scholing door het A-team aan de voorschrijvers. Aandacht wordt besteed aan het FROBAZ-antibioticabeleid en overzichtelijke en complete documentatie in het EPD. Dit omvat onder andere indicatie, verwachte gebruiksduur en eventuele adviezen van de arts-microbioloog. Als tweede interventie worden voorgedefinieerde medicatieopdrachten (VMO) voor de indicaties COPD-exacerbaties, hospital-acquired pneumonie en community-acquired pneumonie in het elektronisch voorschrijfsysteem gebouwd. Deze VMO’s zorgen voor een gestandaardiseerde manier van voorschrijven met daarbij overeenstemming met de regionale FROBAZ-richtlijn. Er wordt op indicatieniveau voorgeschreven. Met PPM3 wordt het effect van de ingezette interventies op het voorschrijfgedrag vastgesteld.

In totaal zijn tijdens de PPM1 en PPM3 82 patiënten geïncludeerd met 112 antibioticumvoorschriften. De resultaten van PPM2 zijn niet meegenomen, omdat ze geen aanvullende informatie hebben opgeleverd.

In tabel 2 is een overzicht weergegeven met het aantal antibioticumvoorschriften in PPM1 en PPM3. Zichtbaar is een toename in het aantal voorschriften met een stopdatum in PPM3 (90%) ten opzichte van PPM1 (68%). In figuur 1 is het aantal voorschriften per antibioticum weergegeven in PPM1 en PPM3. Het meest voorgeschreven antibioticum in de puntprevalentiemetingen is amoxicilline/clavulaanzuur, namelijk respectievelijk 31% en 40%.

Het percentage afwijkende voorschriften in PPM1 en PPM3 is respectievelijk 36% en 38%. Het meest afwijkend voorgeschreven antibioticum ten opzichte van het totaal aan afwijkende voorschriften is in PPM1 doxycycline (27%) en in PPM3 amoxicilline/clavulaanzuur (42%).

Per afdeling is het percentage afwijkende voorschriften tijdens PPM1 en PPM3 weergegeven in figuur 2. Afdelingen met veel afwijkende voorschriften zijn afkomstig van de interne geneeskunde en longgeneeskunde.

De soort afwijkingen van de voorschriften per meting zijn weergegeven in figuur 3. In PPM1 is de meest voorkomende afwijking een voorschrift met een ander antibioticum ten opzichte van het advies beschreven in FROBAZ (27%). In PPM3 is de meest voorkomende afwijking een langere gebruiksduur van het antibioticum ten opzichte van het advies beschreven in FROBAZ (35%).

In deze studie is gekeken naar het effect van de ingezette interventies op de kwaliteit van het voorschrijfgedrag en de documentatie van antibiotica in het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen. Er zijn in totaal 112 antibioticumvoorschriften van 82 patiënten meegenomen in PPM1 en PPM3.

Het vastleggen van de indicatie in het EPD door de voorschrijvers werd tijdens PPM1 ervaren als een knelpunt door minimale vastlegging in het klinisch EPD. Daarnaast was slechts in 68% van de voorschriften een stopdatum bekend.

De scholing documentatie van informatie in het EPD heeft geleid tot betere documentatie. De voorschrijver is zich meer bewust dat deze informatie van essentieel belang is, ook voor overdracht naar andere zorgverleners.

Vergeleken met PPM1 wordt een toename gezien in het aantal voorschriften met stopdatum. Op basis van het toetsingskader antibioticabeleid van de TIP-2-studie zou het ziekenhuis met de resultaten van meting drie een voldoende scoren [3].

Bij 76% van de voorschriften is MMB-diagnostiek ingezet. Tijdens de meting is niet gekeken of de uitgevoerde diagnostiek voldoet aan het diagnostisch protocol van het ziekenhuis. Hierdoor is niet bekend of ook voldaan wordt aan de eis om bij iedere empirische behandeling een kweek in te zetten.

De afwijkende voorschriften uit PPM1 waren voornamelijk afkomstig van de afdelingen interne geneeskunde en longgeneeskunde. De indicaties van de antibiotica voorgeschreven bij longgeneeskunde waren eenduidig, dit in tegenstelling tot meer diversiteit bij interne geneeskunde. Naast de scholing over het FROBAZ-antibioticabeleid aan alle voorschrijvers heeft het A-team zich specifiek gericht op het bespreken van de resultaten met de voorschrijvers van de longgeneeskunde. Ook de spoedeisendehulpartsen waren hierbij betrokken. Er werd teruggevallen op empirische therapie in plaats van gebruik te maken van het regionale FROBAZ-advies. Structuur bij het voorschrijven van antibiotica bij de indicaties COPD-exacerbaties, hospital-acquired pneumonie en community-acquired pneumonie bleek gewenst. Door de SWAB zijn uit resultaten van puntprevalentiedata van ziekenhuizen uit 2017/2018 de onderste luchtwegen ook als belangrijk verbeterpunt benoemd [13]. De voorschrijvers op de longgeneeskunde en spoedeisende hulp zijn op de hoogte gesteld van de ontwikkelde VMO’s in het elektronisch voorschrijfsysteem.

In PPM3 is waargenomen dat het percentage afwijkende voorschriften niet is afgenomen, met daarbij de afdeling longgeneeskunde specifiek benoemd. De afwijking betreft vaak een voorschrift niet volgens richtlijn of een onjuiste gebruiksduur. Tijdens PPM3 zijn de VMO’s niet gebruikt. Ondanks de scholing en de ontwikkeling van VMO’s heeft dit niet geleid tot een afname in het percentage afwijkingen.

Interventies zijn effectief gebleken bij het verhogen van het voorschrijven volgens het antibioticabeleid en verlagen van de gebruiksduur van antibiotica, zonder een toenemende sterfte. Ook zijn genomen interventies geassocieerd met een afname in de ligduur van een opname [9]. Scholingen in Nederlandse ziekenhuizen hebben geleid tot het verbeteren van de kwaliteit van de antibioticavoorschriften [14-16].

PPM3 heeft ruim twee en een half jaar na PPM1 plaatsgevonden. Op de spoedeisende hulp wordt het antibioticum vaak gestart. Daar vindt veel wisseling plaats van arts-assistenten, waardoor continuïteit niet is geborgd. Het FROBAZ-antibioticabeleid en het bestaan van de VMO’s zijn onvoldoende bekend.

Ook wordt aangegeven dat voorschrijvers van de longgeneeskunde zich de werkwijze voorschrijven met een VMO niet eigen hebben gemaakt. Om continuïteit te bewaken is het van belang scholing regelmatig terug te laten komen. Daarbij moet de mogelijkheid van voorschrijven door middel van een VMO bekend zijn bij de voorschrijver.

Beoordeling van de metingen heeft niet plaatsgevonden door dezelfde apotheker, wat kan hebben gezorgd voor een verschil in resultaten. De validatie is echter uitgevoerd door een in samenstelling gelijk gebleven A-team waardoor verwacht wordt dat dit verschil minimaal is.

Aanbevolen wordt interventies te blijven volgen met metingen in een korter tijdsinterval. In de praktijkgids A-team wordt ten minste iedere twaalf maanden genoemd [1]. Daarnaast wordt aangegeven onderscheid te maken of therapie empirisch of gericht is, en of sprake is van profylaxe. Tijdens de metingen is – met uitzondering van cefazoline – geen onderscheid gemaakt in therapie of profylaxe, wat mogelijk voor een vertekend beeld kan hebben gezorgd. Ook is zoals eerder besproken niet gekeken of volgens protocol diagnostiek is uitgevoerd.

Scholing aan medische staf en physician assistants heeft een positief effect gehad op het vastleggen van de stopdatum van voorgeschreven antibiotica. Het introduceren van voorgedefinieerde medicatieopdrachten in het elektronisch voorschijfsysteem met als doel vaker voorschrijven conform lokaal antimicrobieel beleid, heeft niet geleid tot het gebruik ervan en het verminderen van afwijkingen. Aanvullende monitoring van interventies en scholing in het gebruik van VMO`s zullen herhaaldelijk nodig zijn om de kwaliteit van het voorschrijven van antibiotica te volgen en te verbeteren.