Beslisregel verbetert monitoring van patiënten die lithium gebruiken in algemeen ziekenhuis

Lithium is de best bewezen stemmingsstabilisator bij patiënten met bipolaire stoornissen en wordt daarnaast toegepast als additie bij therapieresistente depressie [1, 2]. Lithium heeft een smal therapeutisch venster, waardoor relatief snel subtherapeutische of toxische lithiumspiegels kunnen ontstaan, met als risico’s psychiatrische terugval of ernstige, soms irreversibele (neuro)toxiciteit. Vele factoren beïnvloeden de lithiumklaring, zoals nierfunctie, water-/elektrolytenbalans en interagerende geneesmiddelen. Intensieve monitoring is daarom essentieel bij gebruik van lithium.

Veel aandacht gaat uit naar monitoring van lithium in de thuissituatie en tijdens opname in psychiatrische ziekenhuizen, maar veel minder naar monitoring tijdens opname in somatische ziekenhuizen. Vanwege de lage prevalentie van lithiumgebruik in Nederland (ongeveer 0,2% [3]) komen somatische behandelaren weinig in aanraking met lithium. Een somatische ziekenhuisopname is daarmee een potentieel risicovolle situatie voor patiënten die lithium gebruiken. Ziekenhuispsychiaters hebben ervaring met het borgen van een veilige behandeling met lithium. Zij worden echter niet automatisch betrokken bij patiënten op een somatische afdeling.

Medisch-farmaceutische beslisregels (MFB’s of clinical rules) kunnen specifieke patiënten selecteren door integratie van geneesmiddelengebruik, laboratoriumbepalingen en andere gegevens. In het Diakonessenhuis in Utrecht is in augustus 2011 een MFB geïmplementeerd die iedere nacht alle nieuw opgenomen patiënten die lithium gebruiken selecteert (hierna: lithiumregel). Bij deze patiënten beoordeelt de ziekenhuisapotheker de aanwezigheid van somatische risicofactoren voor ontregeling van de lithiumbehandeling, zoals comedicatie, laboratoriumgegevens en relevante klinische kenmerken. Vervolgens consulteert de ziekenhuisapotheker de ziekenhuispsychiater om de patiënt in overleg met de hoofdbehandelaar psychiatrisch te vervolgen. Vóór augustus 2011 werd het meten van lithiumspiegels en het consulteren van de psychiater uitgevoerd naar inzicht van de hoofdbehandelaar.

Wij onderzochten of de introductie van de lithiumregel ertoe leidde dat meer patiënten adequaat werden gemonitord.

Het onderzoek betrof een retrospectief statusonderzoek in het Diakonessenhuis, een algemeen ziekenhuis met 510 bedden zonder psychiatrische afdeling, maar met een consultatieve ziekenhuispsychiater. Alle patiënten (minstens 18 jaar oud) met een voorschrift voor lithium bij ziekenhuisopname (opnameduur minstens 24 uur) tussen mei 2009 en oktober 2013 werden geïncludeerd. Het onderzoek was niet WMO-plichtig.

Onderzocht werd of patiënten die lithium gebruikten na implementatie van de lithiumregel (augustus 2011-oktober 2013; interventiegroep) vaker adequaat werden gemonitord dan patiënten die lithium gebruikten en tussen mei 2009 en augustus 2011 werden opgenomen (controlegroep). Een expertteam, bestaande uit onafhankelijke psychiaters, ziekenhuisapothekers en een nefroloog, definieerde adequate monitoring als bepaling van een lithiumspiegel en een preventief psychiatrisch consult binnen 48 uur na opname.

De volgende secundaire eindpunten zijn meegenomen: niet-preventieve psychiatrische consulten, intercollegiaal overleg met ambulante psychiater, starten of wijzigen van dosering psychofarmaca, beschrijving lithiumgebruik/-monitoring in ontslagbrief en versturen van ontslagbrief naar ambulante psychiater. Daarnaast werd het vóórkomen en handelen naar aanleiding van afwijkende lithiumspiegels vergeleken.

Patiëntkarakteristieken, primaire en secundaire uitkomsten in de interventie- en controlegroep werden vergeleken met behulp van independent samples t-toetsen, Mann-Whitney-U-toetsen en Pearson-chi-kwadraattoetsen. Variabelen die univariaat significant verschilden (P < 0,05) werden meegenomen in een multivariaat model (Cox-regressie). Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 23.

243 patiënten werden geïncludeerd (107 in de controlegroep, 136 in de interventiegroep). De groepen verschilden significant met betrekking tot een psychiatrisch consult bij een eerdere ziekenhuisopname en een signaal van een andere MFB, namelijk ‘verminderde nierfunctie’ (P < 0,001 respectievelijk P = 0,02) (tabel 1).

In tabel 2 zijn de primaire en secundaire uitkomstmaten weergeven. Na implementatie van de lithiumregel was het percentage adequaat gemonitorde patiënten die lithium gebruikten significant verhoogd (26 tegen 7%; P < 0,001). Hiernaast werd bij de interventiegroep een hoger percentage overlegmomenten met de ambulante psychiater gezien. Ten slotte werd een lage lithiumspiegel vaker door een arts bekeken en werd de lithiumdosis indien nodig bijgestuurd.

De multivariate Cox-regressie liet geen significante bijdrage zien van univariate statistisch significant verschillende confounders of de opnameduur. Introductie van de lithiumregel bleef significant geassocieerd met de uitkomst.

Implementatie van de lithiumregel leidde tot een toename in het aantal adequaat gemonitorde patiënten met lithium in gebruik. Deze stijging is vooral terug te voeren op een toename van preventieve psychiatrische consulten binnen 48 uur; het percentage binnen 48 uur gemeten lithiumspiegels veranderde niet. Daarnaast werden een groter percentage intercollegiale contacten met de ambulante psychiater en meer actief beleid bij subtherapeutische spiegels gezien.

Dit is het eerste onderzoek naar het effect van een beslisregel op monitoring van lithiumgebruik in een algemeen ziekenhuis. Een belangrijke beperking eraan is de retrospectieve opzet. Van de onderzochte variabelen bleken het psychiatrisch consult bij eerdere ziekenhuisopname en de MFB ‘verminderde nierfunctie’ significant verschillend tussen de controle- en de interventiegroep, maar bij multivariate Cox-regressie werd geen significante bijdrage van deze variabelen gevonden. Behalve door de onderzochte variabelen zouden de gegevens kunnen zijn beïnvloed door andere factoren, zoals implementatie van een elektronisch patiëntendossier en toenemende aandacht voor medicatieveiligheid. Een tweede beperking is de relatief kleine patiëntenpopulatie, waardoor analyse met interrupted time series onmogelijk was. Visuele analyse van de gegevens liet een gestage stijging zien in adequate monitoring van lithium, maar geen duidelijke omslag die toewijsbaar kan zijn aan een specifieke gebeurtenis, zoals introductie van een elektronisch patiëntendossier. Tot slot is de primaire uitkomstmaat geen klinisch eindpunt. Dat adequate monitoring leidt tot minder complicaties, is een aanname.

Bij visuele analyse van de gegevens over de tijd werd duidelijk dat het percentage patiënten bij wie het primaire eindpunt wordt behaald, al opliep voordat de lithiumregel werd geïmplementeerd. Dit zou verklaard kunnen worden doordat vanaf 2004 in het ziekenhuis een psychiater werd aangesteld met lithiumgebruik als expertisegebied. Deze factor kan, naast implementatie van de lithiumregel, monitoring van lithium hebben verbeterd.

Gegevens over monitoring van lithiumgebruik in de literatuur zijn schaars en richten zich meestal op patiënten in de thuissituatie [4] of tijdens opname in een psychiatrisch ziekenhuis [5]. De samenvatting van productkenmerken van lithium adviseert regelmatige monitoring bij instellen op lithium en wekelijkse controle bij relevante wijzigingen in de situatie, zoals bij infectie, veranderde inname van zout of vloeistoffen of interagerende geneesmiddelen [2]. Een specifiek advies bij ziekenhuisopname wordt niet gegeven. Mehvar e.a. [6] onderzochten het verschil in lithiummonitoring in een algemeen en een psychiatrisch ziekenhuis en concludeerden dat in een psychiatrisch ziekenhuis vaker de lithiumspiegel, maar in een algemeen ziekenhuis vaker de nierfunctie werd gemeten. Aan de NICE-criteria [7] werd niet voldaan. Huyse e.a. [8] stelden naast andere aanbevelingen al in 2006 dat altijd psychiatrische consultatie moet plaatsvinden bij lithiumgebruik in de perioperatieve periode. In hoeverre deze aanbeveling in de klinische praktijk wordt gevolgd, is nooit onderzocht. De recente Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen [9] adviseert bij opnames voor electieve operaties onder andere de consultatieve psychiater in te schakelen en postoperatief de lithiumspiegel te bepalen. Er worden echter geen aanwijzingen gegeven voor verdere monitoring van lithium tijdens de opname in het somatisch ziekenhuis. Wij ervaren dit als een gemis en geven de opstellers van de richtlijn in overweging hierover een aanvulling op te nemen.

Bij gebrek aan een richtlijn is een multidisciplinair expertteam samengesteld om adequate monitoring van lithiumgebruik in een somatisch ziekenhuis te definiëren. Hierbij zijn de beschikbaarheid van een lithiumspiegelbepaling en een preventief psychiatrisch consult als meest relevant benoemd. De lithiumspiegel kan sub- of supratherapeutische behandeling in een vroeg stadium detecteren. Het voordeel van het vroegtijdig betrekken van de ziekenhuispsychiater is dat deze de lithiumspiegels ook kan duiden indien het geen 12-uursspiegels betreft. Daarnaast kan hij de lithiumspiegels relateren aan andere klinische gegevens zoals de psychiatrische toestand en individuele streefspiegels van een patiënt. Ten slotte blijkt uit dit onderzoek dat na implementatie van de lithiumregel meer subtherapeutische spiegels werden geduid en opgevolgd.

Het implementeren van een beslisregel en het faciliteren van laagdrempelige consultatie van de ziekenhuispsychiater is niet de enige manier om de risico’s van lithiumgebruik in een somatisch ziekenhuis te verkleinen. Wel is het in onze optiek noodzakelijk dat ieder ziekenhuis een systematiek heeft om risicovol medicatiegebruik, zoals bij lithium, tijdig te onderkennen en hier op passende wijze op in te spelen.