Spillage in een perifeer ziekenhuis: inzet van geautomatiseerde systemen voor optimale medicatieveiligheid en duurzaamheid met aandacht voor doorgebruik thuismedicatie

In 2017 zijn twee rapporten over optimalisering van medicamenteuze zorg in het ziekenhuis aangeboden aan de Tweede Kamer [1,2]. Het eindrapport ‘Doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis’ (DGTM) [1] beschrijft een onderzoek in zeven ziekenhuizen waarbij patiënten zoveel mogelijk de medicatie van thuis doorgebruiken. Een opname in het ziekenhuis is voor een patiënt een aangrijpende gebeurtenis. Tijdens opname verandert bij een groot deel van de patiënten veel in de medicatie. In sommige gevallen is een wijziging in de medicatie toe te wijzen aan het geneesmiddelassortiment van het ziekenhuis. Patiënten kunnen de veranderingen van medicatie als nadelig ervaren. Substitutie van medicatie kan leiden tot vragen bij de patiënt met therapieontrouw tot gevolg. Daarnaast kan omzetting van medicatie mogelijk leiden tot meer spillage van de medicatie. Wanneer de spillage kan worden verminderd, wordt een duurzamere situatie gecreëerd.

In Nederland stijgen de zorgkosten jaarlijks. Zo stegen in 2018 de zorguitgaven met 3,1% [3] en namen de uitgaven aan farmaceutische zorg met 1,1% toe [4]. Onderzocht is wat het effect is van DGTM tijdens ziekenhuisopname op spillage en patiëntervaring. De patiënt behoudt de eigen regie over medicatie als medicatie van thuis wordt doorgebruikt in het ziekenhuis. De meeste patiënten ervaren deze patient empowerment als prettig. Mogelijk leidt dit ook tot verhoogde veiligheid, maar dit is niet onderzocht. Er werd een potentiele besparing van € 15 miljoen berekend.

Het tweede rapport onderzocht de inzet van barcodecontrole bij toediening (Barcode Medication Administration [BCMA]) met als potentieel resultaat 50 minder sterftegevallen en totale besparing van schadekosten van circa € 21 miljoen [2]. De levering door de ziekenhuisapotheek met > 95% barcodecontrole (bij uitgifte) en toediening voorkomt in het ziekenhuis dus ernstige medicatiefouten.

Beide rapporten zijn veelbelovend. Het concept van doorgebruik van thuismedicatie kan het zoveel mogelijk scannen bij toedienen van medicatie mogelijk tegenspreken, maar zou ook prima samen kunnen gaan.

Doel van dit onderzoek is om enerzijds de mate van invoering van doorgebruik van thuismedicatie te bepalen, inclusief spillage in een perifeer ziekenhuis waar meerdere geautomatiseerde systemen de logistiek en toediening ondersteunen. Het doel was ook om de mate en aard van substitutie bij opname te bepalen aangezien het DGTM-rapport [1] daar geen inzicht in verschaft, maar voorkomen van substitutie de belangrijkste pijler van het concept is. Daarnaast was het doel aanwijzingen te vinden voor de optimale mix van maatregelen om het beste van twee werelden te bereiken, waarbij medicatieveiligheid zo hoog mogelijk is en therapietrouw wordt bevorderd, maar spillage zo laag mogelijk is.

Het onderzoek is uitgevoerd in het Antonius Ziekenhuis te Sneek in de periode 24 mei 2018 tot en met 19 juni 2018. De geïncludeerde afdelingen zijn zo vergelijkend mogelijk aan het DGTM-rapport [1] gekozen. Patiënten van de afdelingen Cardiologie/Longgeneeskunde, Interne geneeskunde/Oncologie, Orthopedie/Neurologie en Chirurgie/Maag-Darm-Leverziekten zijn geïncludeerd. Er zijn geen patiënten of bedden van de betreffende afdelingen geëxcludeerd uit het onderzoek. Het grootste deel van de geïncludeerde patiënten is woonachtig in Zuidwest-Friesland en de Noordoostpolder.

Waar nodig wordt in het Antonius Ziekenhuis te Sneek door de ziekenhuisapotheek geleverde medicatie van een barcode voorzien. Elke individuele aflevereenheid is hierdoor aan het bed te scannen bij toediening en alle medicatie wordt ook gescand bij uitgifte. Retourmedicatie is door de barcode ook per stuk te scannen. De spillagemeting is uitgevoerd door alle retour gekomen geneesmiddelen te verzamelen en te scannen. Zowel los als middels een geautomatiseerd distributiesysteem (GDS) geleverde medicatie is geanalyseerd. Alle data is vastgelegd in Excel 2010. Het aantal Functionele Aflever Eenheden (FAE) en de afdeling waarvan de medicatie retour kwam, werd genoteerd. Na afloop is de barcode gekoppeld (op basis van de gegevens uit het apotheeksysteem [HiX 6.1] en de Baxter output files) aan een artikelnummer, geneesmiddelnaam en apotheekinkoopprijs (AIP; op basis van Z-Index juni 2018) en de ziekenhuisinkoopprijs (ZIP), toedieningsvorm (injectie of anders) en leveringswijze (GDS of regulier). De regels waarbij het artikelnummer op basis van de barcode onbekend was, zijn geëxcludeerd. Afdelingen met een gezamenlijke voorraadkast zijn samengevoegd voor dit onderzoek. Hiervoor zijn de afdelingen A0 en B0 samengevoegd tot AB0, et cetera.

Voor de geïncludeerde afdelingen en het hele ziekenhuis zijn uit het apotheeksysteem (HiX 6.1) alle uitgiftes van dezelfde periode bepaald. Hierbij is geanalyseerd of de medicatie op patiëntnaam is geleverd of voor de voorraad. Zowel de inkoopprijs als de AIP zijn hierbij bepaald. De spillagemeting en leveringsmeting zijn als totaal aantal weergegeven en als bedrag en aantal per bed per dag. Dit is berekend door de aantallen en bedragen te delen door het totaal aantal bedden en het aantal dagen dat het onderzoek is uitgevoerd. De spillagemeting is tot slot ook uitgerekend in percentage van de levering. Dezelfde analyse is uitgevoerd op de gegevens van het DGTM-rapport [1].

Alle omzettingen (substituties) van thuismedicatie bij opname van een patiënt zijn uit het voorschrijfsysteem (HiX 6.1) geëxtraheerd. Hierbij is elke omzetting per type omzetting gecategoriseerd in een van de volgende categorieën: assortimentssubstitutie (andere werkzame stof), sterktewijziging (andere sterkte om tot dosering te komen), andere aflevervorm, halve sterkte (GDS; thuis halve tablet, in assortiment hele tablet met overeenkomstige sterkte), therapieverbetering (dosis optimalisatie; bijvoorbeeld vitamine D 400 IE => 800 IE), Z-Index wijziging (geen specificatie zoutvorm), leveringsproblemen of onduidelijk (als zowel product voor als na aanpassing van de medicatieopdracht [MO] in het assortiment waren en niet aan bovenstaande criteria werd voldaan; waarschijnlijk op basis van noodzaak tot aanpassing van medicatie bij opname). Dit is onafhankelijk door een ziekenhuisapotheker en een Masterstudent Farmacie uitgevoerd. Tot slot zijn de analyses van de omzettingen vergeleken en zijn de verschillen door middel van consensus ingedeeld. De omzettingen zijn in percentage van het totaal aantal omzettingen in de studieperiode berekend.

De volgende analyses zijn geclassificeerd als mogelijk voordelig in geval van invoering van DGTM: assortimentssubstitutie, sterktewijziging en aflevervorm. Tot slot is het percentage omzettingen van het totaal aantal MO’s dat bij opname is overgenomen naar klinische medicatie berekend.

Om de vergelijking met het DGTM-rapport te kunnen maken zijn apothekersassistenten gevraagd gedurende 2 dagen per opname of ontslag bij te houden hoeveel minuten zij bezig zijn met voorbereiding, verificatie van de medicatie, gesprek met de patiënt en het bijwerken van het medicatiedossier van de patiënt. Eventuele (telefonische) vragen aan de verpleegkundige of arts zijn ook meegerekend in de tijdsmeting.

Vanuit het elektronisch patiëntendossier (HiX 6.1) is bepaald welke MO’s voorzien waren van het kenmerk ‘gebruikt van thuis’.

Het Antonius Ziekenhuis is onderdeel van de Antonius Zorggroep. De Antonius Zorggroep bestaat uit het Antonius Ziekenhuis, een polikliniek in Emmeloord en thuiszorgorganisatie Thuiszorg Zuidwest Friesland. In totaal waren er 2911 medewerkers werkzaam in 2018. In heel 2018 waren 10.828 opnames en 173.647 poliklinische patiëntcontacten [5].

In tabel 1 en 2 zijn de karakteristieken voor de geïncludeerde afdelingen voor het hele jaar 2018 en de meetperiode weergegeven. Hierbij is zichtbaar dat de gemiddelde opnameduur, het gemiddeld aantal opnames per maand, het percentage acute opnames en de gemiddelde patiëntleeftijd voor de meetperiode vergelijkbaar is aan het hele jaar 2018. Er zijn grote verschillen tussen de afdelingen. Het percentage acute opnames ligt tussen de 20 en 90%.

In tabel 3 is de levering per geïncludeerde afdeling weergegeven. Gemiddeld genomen was 6% van de leveringen in aantal regels voor de afdelingen voor de voorraad. In aantal stuks was 31% van de uitgiftes niet op patiëntnaam. In totaal zijn er 48.094 FAE geleverd met een AIP van € 41.437,05. In dezelfde periode zijn in de rest van het ziekenhuis 57.819 FAE geleverd met een AIP van € 450.800,88. 55% hiervan was voor de dagverpleging.

Er zijn 19 retouren geëxcludeerd omdat het artikelnummer op basis van barcode onbekend was. Uit tabel 4 blijkt dat 12% van de totale leveringen in FAE retour kwam naar de apotheek met een AIP van € 4591,06. Dit was 11% van de totale bestelkosten voor de geïncludeerde afdelingen. Uit deze retouren zijn er 427 intacte injectie-/infusieflacons na controle teruggeboekt in de apotheekvoorraad. Tabel 5 laat zien dat als dit van de totale hoeveelheid retour af wordt gehaald er 5471 stuks (11,4%) worden weggegooid met een AIP van € 1521,79 (3,7%) en een ZIP van € 1080,67 (4,3%). Van alle retouren betrof 42,4% GDS-medicatie en dit was 4,5% van de AIP-waarde van de retouren.

Tabel 6 laat zien dat 8 middelen die specifiek ziekenhuismedicatie betreft verantwoordelijk is voor 35% van de AIP-waarde van de retouren.

In totaal waren in de onderzoeksperiode 4159 thuismedicatieopdrachten die bij opname werden overgenomen naar klinische medicatie. Van die opdrachten zijn er 346 (8,3%) gesubstitueerd. Er waren 81 assortimentsubstituties, 85 sterktewijzigingen en 52 gewijzigde aflevervormen. In figuur 1 is de verdere verdeling van substitutieredenen te zien. In totaal zou 5,2% (63% van alle substituties) van de thuismedicatie niet gesubstitueerd hoeven worden als thuismedicatie wordt doorgebruikt in het ziekenhuis. Van de MO’s waren er 427 (10,3%) met het kenmerk ‘gebruikt van thuis’.

De tijdsmeting in tabel 7 laat zien dat de gemiddelde tijd bij opname en ontslag respectievelijk circa 10 en 15 minuten was.

Dit onderzoek laat zien dat zonder interventie de spillage zowel in stuks als in euro’s per bed per dag (p.b.p.d.) lager is dan in het DGTM-rapport na interventie [1]. In dit onderzoek werd gemiddeld voor € 1,40 p.b.p.d. retour gezonden naar de apotheek. In het DGTM-rapport werd na de DGTM-invoering € 2,32 p.b.p.d. geretourneerd. Daarbij werd wel een toename in spillage in stuks gemeten maar een spillagekostenreductie van 28,3%.

De kosten in ZIP p.b.p.d. waren € 19,50 in het DGTM-rapport [1] ten opzichte van € 7,70 in het huidige onderzoek.
In het DGTM-rapport [1] werden na interventie 62.296 geneesmiddelen geleverd met totale AIP van € 69.035. Het Antonius Ziekenhuis leverde aanzienlijk minder, namelijk 48.094 stuks met een totale AIP van € 41.437,05. Ook het aantal leveringen p.b.p.d. was minder in het huidige onderzoek, waarbij 10% van de thuismedicatie al doorgebruikt wordt van thuis (voornamelijk multidose zoals inhalatoren, crèmes en zalven).

In het DGTM-rapport werd 9,1% van de FAE geretourneerd en werd 13,2% van de totale leveringskosten (ZIP) weggegooid bij de standaardwerkwijze. Na invoering van de DGTM-werkwijze betrof dit respectievelijk 11,6% en 10,5%. In dit onderzoek was dat 12,3% van het aantal FAE en 10,7% van de kosten. Als de producten die teruggeboekt zijn worden geëxcludeerd uit de verspillingsanalyse, wordt de verspilling van medicatie in ziekenhuiskosten gereduceerd tot 4,3%.
Een groot verschil tussen het DGTM-rapport en het huidige onderzoek is dat 69% van alle uitgiftes (FAE) op patiëntnaam was, terwijl dat in het DGTM-rapport slechts circa 20% was. Door meer levering op maat (inclusief GDS) hoeven waarschijnlijk minder stuks geleverd te worden (14,7 versus 17,6 p.b.p.d.) en is er minder spillage.
Dit kan mogelijk het lagere aantal retouren en het lagere bedrag retour p.b.p.d. verklaren. Het risico van centraal uitzetten is dat er tussentijdse mutaties zijn waardoor medicatie wordt geretourneerd. Tevens wordt het MedEye-systeem gebruikt waardoor medicatie die gebaxterd is en waarbij een mutatie in het voorschrift is geweest selectief kan worden verwijderd op de afdeling en de overige medicatie niet hoeft te worden weggegooid.

Dit onderzoek laat meerdere verschillen zien. Ondanks de vergelijkbare onderzoeksmethode is een een-op-een-vergelijking niet mogelijk. In het DGTM-rapport [1] is slechts bij vier afdelingen de levering gemeten waarbij onduidelijk is welke afdelingen hierin zijn geïncludeerd en welke onderverdeling er was. In het onderzoek gehouden in het Antonius Ziekenhuis zijn zeven afdelingen geïncludeerd en het aantal bedden geïncludeerd in de levering is ook hoger dan in het DGTM-rapport (126 ten opzichte van 118 bedden).

Het verschil kan ook worden verklaard door een andere patiëntenpopulatie of een ander voorschrijfbeleid van artsen. Het Antonius Ziekenhuis te Sneek is met 10.828 opnames en 173.647 poliklinische patiënten in 2018 een relatief klein ziekenhuis in vergelijking met de ziekenhuizen zoals geïncludeerd in het DGTM-rapport. Het Antonius Ziekenhuis is een perifeer ziekenhuis evenals het Groene Hart Ziekenhuis. De overige ziekenhuizen in het DGTM-rapport [1] zijn Universitair Medische Centra, topklinische ziekenhuizen en een gespecialiseerd centrum. Mogelijk moeten hier duurdere therapieën worden ingezet vanwege de specialistische zorg.

Als wordt gekeken naar het aantal gebruikers van geneesmiddelen is te zien dat dit laag is in de gemeente Súdwest-Fryslân in vergelijking met de gemeenten van het DGTM-rapport [6]. Daarnaast zijn de meeste ziekenhuizen zoals geïncludeerd in het DGTM-rapport gesitueerd in het midden van Nederland. Het Antonius Ziekenhuis te Sneek heeft mogelijk een andere patiëntenpopulatie dan de geïncludeerde ziekenhuizen. In het onderzoek van Groenewegen et al. [7] bleek al dat patiënten in het noorden van Nederland minder vaak naar een arts gaan dan patiënten in het midden of zuiden van het land. Daarnaast is niet alleen het gedrag van de patiënt anders, maar zijn er ook verschillen in de karakteristieken van patiënten, bijvoorbeeld het percentage ouderen, Nederlanders met een migratieachtergrond, et cetera [8,9]. Het gemiddeld aantal bedden, opnames en opnameduur is in het DGTM-rapport [1] hoger dan in het Antonius Ziekenhuis te Sneek. Het percentage acute opnames en de gemiddelde leeftijd ligt echter hoger in het Antonius Ziekenhuis dan in het DGTM-rapport [1]. Dit onderzoek geeft een beeld van de situatie in een perifeer ziekenhuis in Noord-Nederland en het vervolgonderzoek rondom DGTM zou het aan te bevelen zijn nog meer ziekenhuizen te betrekken.

In dit onderzoek is ook substitutie van geneesmiddelen bij opname van een patiënt onderzocht. Van de medicatie die een patiënt thuis al gebruikte, werd 8,4% omgezet. In totaal had 5,2% van het totaal aantal medicatieopdrachten bij opname niet omgezet hoeven worden als de medicatie van thuis doorgebruikt was. Wijzigingen als gevolg van leveringsproblemen zijn niet te verminderen, aangezien patiënten momenteel al gevraagd wordt de medicatie van thuis mee te nemen als het niet leverbaar is. Ook wordt in de huidige situatie 10% al van thuis gebruikt in verband met voorkeur van de patiënt om de eigen medicatie te gebruiken. Bij de analyse van de substituties valt op dat er een aantal frequent voorkomende middelen zijn. Het verdient aanbeveling deze middelen in het assortiment op te nemen zodat het substitutiepercentage daalt. Ook is van belang de handleiding substitutie van de KNMP [10] in acht te nemen. DGTM kan verspilling voorkomen, maar het komt ook voor dat patiënten hun medicatie bij een acute opname niet mee hebben. Een gelimiteerd assortiment voorkomt ook de nodige beheerkosten, voorraadkosten en spillage als gevolg van expiratie. In vervolgonderzoek is het wenselijk hier meer inzicht in te krijgen.

Tijdens het onderzoek werd de medicatieverificatie en het bijwerken van de poliklinische medicatielijst uitgevoerd door apothekersassistenten. De arts hoeft de medicatie bij opname en ontslag alleen over te nemen naar klinische respectievelijk poliklinische medicatie of te stoppen. Daarnaast wordt de thuismedicatie vanzelfsprekend aangepast aan de klinische toestand van de patiënt. Dit kan waarschijnlijk het percentage van 14% onduidelijke substituties verklaren. Er is geen meting uitgevoerd, maar de ervaring leert dat dit de specialisten slechts enkele minuten kost. De tijdsmetingen van de apothekersassistenten komen ook meer overeen met de eindmeting in het DGTM-rapport [1] dan met de beginmeting. De interventie van doorgebruikte thuismedicatie in tijdswinst voor de medisch specialist zou alleen verklaard kunnen worden als een groot deel van de tijd aan substitutie zou zijn besteed. Het DGTM-rapport geeft daar geen inzicht in. Dit onderzoek laat zien dat slechts 8% van de medicatie wordt gesubstitueerd. Met betrekking tot de overige taken die in het DGTM-rapport zijn gemeten, zijn in dit onderzoek geen tijdsmetingen gedaan. Bestellen, levering en verstrekken van medicatie wordt zoveel mogelijk uitgevoerd door farmaceutisch medewerkers, waarbij de controle op juistheid van de medicatie met behulp van de barcodes op kleinste unitniveau wordt gedaan in combinatie met uitzetten met behulp van de Baxter. Het toedienen van de medicatie wordt op de afdeling door een verpleegkundige gedaan waarbij ter controle de medicatie en het polsbandje van de patiënt worden gescand of de medicatie wordt gecontroleerd met behulp van de MedEye.

Dit onderzoek heeft meerdere sterke punten. Allereerst is er binnen één ziekenhuis op meerdere afdelingen gemeten. Dit maakt dat een geheel beeld gevormd kan worden over de verspilling in een perifeer ziekenhuis. Ook is inzicht verschaft in de middelen die tot de meeste verspilling leiden. Dit onderzoek geeft daarnaast inzicht in het aantal en de aard van de substituties dat kan worden voorkomen. Het onderzoek legt ook een mogelijke relatie tussen de werkwijze met betrekking tot de medicatieverificatie en de tijdsbelasting van de specialisten in relatie tot substitutie die al dan niet met DGTM kan worden voorkomen. Ook is inzicht verschaft in de baten van hergebruik. Verder is dit onderzoek naar DGTM uitgevoerd in een ziekenhuis waar BCMA reeds is ingevoerd en geeft het inzicht in de mate van verspilling zonder interventie met de inzet van geautomatiseerde systemen (Baxter en MedEye). Ten slotte is inzicht gegeven in het percentage DGTM in de praktijk.

Dit onderzoek heeft ook een aantal zwakke punten. In dit onderzoek is de verspilling slechts gedurende een korte duur (26 dagen) gemeten. Om een representatiever beeld te krijgen, was het beter geweest als de verspilling 2 maanden was gemeten. Er waren echter demografisch geen grote verschillen te zien tussen de onderzoeksperiode ten opzichte van heel 2018. Een groot verschil in resultaten is dan ook niet te verwachten. Daarnaast had de tijdsmeting ziekenhuisbreed gedurende een langere periode onderzocht moeten worden, maar dit was bij gebrek aan capaciteit niet mogelijk. Tot slot is in dit onderzoek geen actieve DGTM-interventie uitgevoerd en kan de invloed op verspilling niet worden bepaald. Zowel in het DGTM-onderzoek als dit onderzoek is geen onderscheid gemaakt tussen verspilling van medicatie die ook van thuis gebruikt kan worden of specifieke ziekenhuismedicatie. Ook is niet in kaart gebracht welk deel van de medicatie die klinisch gestart wordt bij ontslag wordt gecontinueerd. Ook hierbij zou door direct het juiste label af te leveren verwarring bij de patiënt kunnen worden voorkomen, met als doel het vertrouwen in het medicijn en daarmee therapietrouw te verbeteren.

Uit deze studie blijkt dat het huidige BCMA-model en de inzet van geautomatiseerde systemen (zoals Baxter en MedEye), waarbij centraal door de ziekenhuisapotheek wordt uitgezet, goed geïntegreerd kunnen worden met het DGTM-model. Dit leidt tot lage kosten en minder verspilling. Het onderzoek laat zien dat substitutie beperkt is, maar nog verder kan worden beperkt door DGTM. Er zijn nog vervolgstudies nodig om de verspilling van geneesmiddelen in ziekenhuizen in heel Nederland te onderzoeken en de effecten op therapietrouw, verspilling, beheerskosten en medicatieveiligheid te bepalen.