Is Rapydan-pleister superieur aan Emla-crème als lokaal anestheticum bij kinderen? Een systematische review

Uit onderzoek blijkt dat tijdens een prikprocedure circa 90% van de kinderen tussen 15 en 18 maanden en 45% van de kinderen van 4 tot 7 jaar ernstige stress ervaren [1]. Daarnaast komt prikangst voor bij 30% van de kinderen jonger dan 1 jaar, bij 52% van de kinderen van 1 tot 12 jaar en bij 45% van de kinderen van 13 tot 17 jaar [2]. Daarom is toepassing van een lokaal anestheticum gewenst.

Een veelgebruikt lokaal anestheticum is Emla-crème. Deze crème bevat lidocaïne en prilocaïne en is sinds 1987 in Nederland geregistreerd bij volwassenen en kinderen vanaf 0 jaar. Sinds 2008 is een alternatief op de markt voor volwassenen en kinderen ouder dan 3 jaar, namelijk de Rapydan-pleister. Deze bevat lidocaïne en tetracaïne.

In de electieve setting is voldoende tijd beschikbaar om te streven naar adequate anesthesie van de huid voor het prikken van een infuus bij kinderen. Bij kinderen vanaf 3 jaar kan dit door 60 minuten van tevoren Emla-crème op te brengen onder occlusie, dan wel door het gebruik van Rapydan-pleister met een inwerktijd van 30 minuten.

Omdat de benodigde inwerktijd van 60 minuten en verbleking van de huid door initiële vasoconstrictie de klinische toepassing van Emla-crème bemoeilijken, bestaat er behoefte aan een alternatief. Een alternatief met een inwerktijd van 30 minuten is de Rapydan-pleister.

Het doel van deze systematische review is de effectiviteit en kosten van Rapydan-pleister met Emla-crème te vergelijken bij kinderen en vervolgens vast te stellen of een van deze producten de voorkeur heeft als lokaal anestheticum voor naaldpunctie bij kinderen.

Om te bepalen of de Rapydan-pleister effectiever is dan Emla-crème voor naaldpunctie bij kinderen is een systematische literatuursearch uitgevoerd. Resultaten zijn gerapporteerd volgens de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Statement 2009 [3].

Alle studies vanaf 2007 die Rapydan vergeleken met Emla als lokaal anestheticum, zijn geïncludeerd. Emla in een andere toedieningsvorm dan de crème, niet-Engelstalige publicaties of de leeftijd van de onderzoekspopulatie waren geen reden voor exclusie. Deze selectie op basis van de titel en het abstract is uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers (MBO en JE).

De databases PubMed, Cochrane en Embase zijn doorzocht op 3 juli 2015 met de zoektermen ‘Rapydan’ of ‘Synera’ (de merknaam van Rapydan in de Verenigde Staten) en ‘Emla’. De exacte zoekterm in de PubMed-database was Rapydan [All Fields] OR Synera [All Fields] AND (‘EMLA’ [Supplementary Concept] OR ‘EMLA’ [All Fields] OR ‘emla’ [All Fields]). Deze zoekstrategie is gecontroleerd door een klinische bibliothecaresse.

Drie onafhankelijke onderzoekers (JE, MBO en KW) hebben de artikelen gelezen en gegevens geëxtraheerd. De geëxtraheerde gegevens omvatten auteur, publicatiejaar, populatie, steekproefgrootte, eindpunten en conclusie.

Het risico op bias in de studies is bepaald met de Cochrane Risk of Bias tool [4].

De kostenvergelijking van Rapydan-pleister met Emla-crème is uitgevoerd aan de hand van de apotheekinkoopprijs (AIP). Voor Emla-crème is de AIP van de tube van 5 gram gebruikt. Deze prijs is gedeeld door vier, omdat hiermee circa vier patiënten kunnen worden behandeld (dosering circa 1 g per 10 cm²) [3]. Bovenop dit bedrag komen de kosten van één occlusiepleister van 4,4 cm bij 4,4 cm.

De zoekstrategie in de drie gegevensbestanden resulteerde in 62 studies. Na controle op identieke artikelen resteerden 52 publicaties. Na screening bleven hiervan slechts drie artikelen over (figuur 1). In tabel 1 zijn de geselecteerde studies weergegeven.

Slechts één onderzoek was bij kinderen uitgevoerd. Hierbij werd echter de Emla-pleister in plaats van de Emla-crème vergeleken met de Rapydan-pleister. Deze enkelgeblindeerde, gerandomiseerde studie onderzocht de incidentie en intensiteit van punctiepijn bij gebruik van Emla-pleisters respectievelijk Rapydan-pleisters bij 200 kinderen van 3 tot 13 jaar. Daarnaast werden de verkleuring van de huid, de zichtbaarheid van de venen en het succes van het plaatsen van het infuus onderzocht. Behandeling met Rapydan-pleister gaf een significant lagere incidentie en intensiteit van punctiepijn dan behandeling met Emla (bij een inwerktijd van 30 minuten voor beide preparaten). De Emla-pleister veroorzaakte bleekheid van de injectieplaats en de Rapydan-pleister roodheid. De onderzoekers vonden geen verschil in de zichtbaarheid van de venen en het succes van het plaatsen van het infuus [5].

De tweede studie was een gerandomiseerde, dubbelblinde en gepaarde studie waarin het gebruik van Emla-crème en Rapydan-pleisters onder 82 volwassen vrijwilligers werd vergeleken. Op de tijdstippen 10, 20, 30 en 60 minuten werd de intensiteit van punctiepijn onderzocht. Tevens werd de veiligheid onderzocht door evaluatie van bijwerkingen en huidreacties. Deze studie liet zien dat bij gebruik van Rapydan-pleister na 20 en 30 minuten significant minder pijnintensiteit werd ervaren dan bij Emla-crème. Er werden slechts twee bijwerkingen gerapporteerd: misselijkheid en duizeligheid. Rapydan gaf significant meer erytheem dan Emla en Emla gaf significant meer bleekheid van de huid [6].

De laatste studie onderzocht het verschil in effect op de vaatreactiviteit in de onderarm tussen Rapydan-pleisters en Ametop-crème (tetracaïne) met Emla-crème als controle. Rapydan had een significant groter effect op de vaatreactiviteit in de onderarm dan Emla-crème [7].

Beoordeling van de kans op selectiebias en rapportagebias was voor geen van de artikelen mogelijk omdat de manier van randomisatie en toewijzing van de behandeling niet werd beschreven. Het risico op detectie- en performancebias is hoog door kleurverschil van de huid na applicatie, die blindering vrijwel onmogelijk maakt (tabel 2).

Naast de vergelijking van effectiviteit en veiligheid van Rapydan-pleisters met Emla-crème is ook gekeken naar de kosten van beide middelen. De toepassing van Emla-crème bij één priklocatie kost circa € 1,75 tegenover € 6,60 voor toepassing van Rapydan.

Op basis van de zeer beperkt beschikbare literatuur kan geen uitspraak gedaan worden over de superioriteit van een van beide middelen bij kinderen. De beschreven onderzoeken kennen verschillende methodologische beperkingen voor het beantwoorden van onze onderzoeksvraag.

Er is maar één onderzoek bij kinderen uitgevoerd [5]. Hierin werd Emla-pleister vergeleken met Rapydan-pleister en werd een te korte inwerkduur (slechts 30 minuten in plaats van de benodigde 60 minuten) van de Emla-pleister gehanteerd [5]. De andere twee onderzoeken vergeleken Emla-crème met de Rapydan-pleister bij volwassenen [6, 7]. In één van deze twee onderzoeken werd echter het surrogaateindpunt, vaatreactiviteit in de onderarm, gehanteerd als maat voor succesvol plaatsen van een infuus en werd punctiepijn niet beoordeeld. De methoden van alle drie onderzoeken zijn zeer summier beschreven, waardoor de kans op selectiebias en rapportagebias niet beoordeeld kan worden. Daarnaast kan de kans op performance- en detectiebias niet uitgesloten worden.

Hoewel op basis van de onderzoeken geen uitspraak gedaan kan worden, lijkt het voor de hand liggend dat de kortere inwerkduur zoals gevonden door Sawyer e.a. bij volwassenen ook aanwezig zal zijn bij kinderen. Hoewel verbleking van de huid algemeen gezien wordt als een nadeel van Emla-crème en twee van de onderzoeken ook aantonen dat Emla meer verbleking van de huid geeft dan Rapydan, wordt in deze studies niet aangetoond dat dit leidt tot meer problemen bij het plaatsen van het infuus. Roodheid na applicatie van de Rapydan-pleister wordt veroorzaakt door een intern warmtegenererend systeem.

Concluderend lijken Rapydan-pleister en Emla-crème even effectief bij volwassenen, mits een adequate inwerkduur wordt gehanteerd. Of dit voor kinderen ook geldt is niet onderzocht.

Wanneer sprake is van een spoedsituatie waarbij 30 minuten inwerktijd nog haalbaar is, kan de Rapydan-pleister uitkomst bieden voor kinderen van 3 jaar en ouder. In deze situatie is Emla-crème geen goed alternatief aangezien deze een inwerktijd van 60 minuten behoeft. Als er geen of een nog kortere inwerktijd beschikbaar is, is bij kinderen geen adequate anesthesie van de huid mogelijk bij het prikken van een infuus.

De hoge kosten van Rapydan-pleisters kunnen een beperkende factor zijn voor bredere toepassing.

Tot slot is er nog steeds behoefte aan goed opgezet, dubbelblind en gerandomiseerd onderzoek bij kinderen waarbij zowel pijnintensiteit als het succesvol plaatsen van het infuus worden vergeleken.