Het positieve effect van klinische beslisregels getoond op het moment van voorschrijven

Medicatiebewaking is een essentieel onderdeel van veilig elektronisch voorschrijven [1]. De meeste elektronische voorschrijfsystemen tonen medicatiebewakingssignalen afkomstig uit de G-Standaard. Het nadeel van de huidige medicatiebewaking is dat deze een lage specificiteit heeft. De signalen wijzen op een mogelijke fout, maar veel signalen die worden getoond zijn met name in een ziekenhuis niet klinisch relevant [2]. Daarnaast worden een aantal zaken niet meegenomen in de medicatiebewaking, zoals het tijdig aanvragen van laboratoriumonderzoek en het zo nodig aanpassen van de medicatie op basis van deze resultaten.

De huidige ziekenhuis- en apotheekinformatiesystemen kunnen ondersteunen bij het nemen van de juiste klinische beslissingen, zogenaamde clinical decision support systems (CDSS’s). Door gebruik te maken van aanvullende informatie bij het medicatiegebruik – zoals patiëntkenmerken en laboratoriumuitslagen – kunnen meer gepersonaliseerde signalen gegenereerd worden en hoeven voor de patiënt niet-relevante signalen door het systeem niet getoond te worden. Enkele overzichtsartikelen laten zien dat beslisondersteuning een positief effect kan hebben op het verminderen van medicatiefouten, hoewel onderzoeken naar de effecten op harde uitkomsten ontbreken [3-5]. In Nederland zijn door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) clinical rules ontwikkeld en door het Geneesmiddel Informatie Centrum medisch-farmaceutische beslisregels. In de periode 2007 tot 2010 zijn in het Pharmaceutisch Weekblad enkele publicaties verschenen over de effecten van de implementatie van clinical rules in de dagelijkse praktijk. In deze publicaties werd de implementatie van clinical rules beschreven, waarbij dagelijks een lijst werd gegenereerd door het ziekenhuisinformatiesysteem. De signalen afkomstig van de clinical rules werden nagekeken door een apotheker en zo nodig werd – vaak telefonisch – contact opgenomen met de voorschrijver [6-8].

Al in 2005 beschreven Kawamoto et al. vier factoren die bepalen of klinische beslisondersteuning succesvol is in het verbeteren van het beoogde zorgproces [9]. Deze vier factoren zijn:

• het geven van automatische ondersteuning als onderdeel van het werkproces;

• het geven van ondersteuning op het moment en de plaats dat de beslissing gemaakt wordt;

• het geven van een direct uitvoerbaar advies;

• het gebruik van een computer om de ondersteuning te geven.

Van de onderzochte systemen verbeterde 94% het beoogde zorgproces als alle vier de factoren aanwezig waren. Een effectief CDSS minimaliseert de inspanning voor de zorgverlener om de ondersteuning te ontvangen en hierop de beslissing aan te passen.

De eerder beschreven clinical rules zijn geen onderdeel van het werkproces van de voorschrijver, maar worden alleen getoond aan de apotheker. De apotheker beoordeelt deze signalen en neemt contact op met de voorschrijver indien het signaal als voor de patiënt relevant werd beoordeeld. Dit heeft tot gevolg dat de apotheker tijd moet investeren om de klinisch relevante en niet-relevante signalen te onderscheiden en om contact op te nemen met de voorschrijver. Voor de voorschrijver betekent deze werkwijze dat hij of zij wordt benaderd op een ander moment dan tijdens het voorschrijven en gestoord wordt gedurende andere werkzaamheden.

Het zou een groot voordeel zijn als de beslisondersteuning wordt getoond aan de voorschrijver op het moment van voorschrijven, zogenaamde in line clinical decision support. Dit heeft als voordeel dat de voorschrijver zijn of haar beslissing direct kan aanpassen en dat de apotheker in die gevallen geen actie hoeft te ondernemen.

In dit artikel beschrijven we de effecten van de implementatie van vijf clinical rules in ons ziekenhuis. We onderzochten de effecten van deze clinical rules door de situatie voor implementatie te vergelijken met de situatie na implementatie [10-12]. We hebben daarbij gekeken naar het aantal signalen vóór en na implementatie, het aantal keer dat het advies werd opgevolgd en waar mogelijk naar de effecten voor de patiënt.

De studie werd uitgevoerd bij de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ), de ziekenhuisapotheek voor het topklinische ziekenhuis Spaarne Gasthuis in Haarlem en Hoofddorp. Als ziekenhuisinformatiesysteem wordt Epic gebruikt. Epic heeft uitgebreide mogelijkheden als CDSS.

We selecteerden vijf door de NVZA ontwikkelde clinical rules, namelijk: maagprotectie, methotrexaat – niet oncologisch, vitamine D-suppletie, hyponatriëmie en therapeutic drug monitoring (TDM) van aminoglycosiden en vancomycine (tabel 1). Deze werden ingebouwd in Epic, waarbij er op het moment van voorschrijven aan de voorschrijver een pop-up wordt getoond indien aan de voorwaarde van het algoritme wordt voldaan. In deze pop-up wordt een concreet advies gegeven en indien van toepassing de mogelijkheid om met twee klikken medicatie (pantoprazol bij maagprotectie, foliumzuur bij methotrexaat, colecalciferol bij bisfosfonaten) voor te schrijven of een bloedspiegelbepaling voor gentamicine of vancomycine aan te vragen. Voorbeelden van deze pop-ups zijn weergegeven in figuur 1.

Patiënten bij wie het advies niet wordt opgevolgd worden getoond in een patiëntenlijst die dagelijks door een apotheker wordt nagekeken. Indien de apotheker het signaal als voor de patiënt relevant beoordeeld, wordt de voorschrijver alsnog telefonisch benaderd. Bij de clinical rule TDM aminoglycosiden en vancomycine worden alle patiënten getoond op de patiëntenlijst voor de apotheker. Bij de clinical rule hyponatriëmie worden ook patiënten op de patiëntenlijst getoond die na het orderen van de natriumconcentratieverlagende medicatie een hyponatriëmie ontwikkelen. Na implementatie van de clinical rules maagprotectie en hyponatriëmie worden de medicatiebewakingssignalen voor geneesmiddeleninteracties die het risico op bloedingen verhogen en voor geneesmiddeleninteracties tussen natriumconcentratieverlagende geneesmiddelen niet meer getoond.

Naar de effecten van deze clinical rule hebben we een prospectieve interventiestudie uitgevoerd, waarbij een voormeting en een nameting werden uitgevoerd. Zowel klinische als poliklinische patiënten werden geïncludeerd. In zowel de voormeting als de nameting werd voor de clinical rule TDM vancomycine en gentamicine geanalyseerd in hoeverre bloedspiegels werden bepaald binnen 72 uur na start van de antibiotica, hoe vaak de juiste dosering werd voorgeschreven 48 uur na start van de antibiotica en de tijd tot voorschrijven van de juiste dosering. Voor de clinical rule hyponatriëmie werd geanalyseerd of de natriumconcentratieverlagende medicatie werd gestopt en bij de overige clinical rules of de geadviseerde medicatie werd voorgeschreven. Daarnaast werd gekeken naar het aantal signalen dat in de voor- en nameting werd getoond en hoe vaak na tonen van de pop-up daadwerkelijk het advies werd opgevolgd.

De relevante data werden uit Epic geëxtraheerd met behulp van Crystal Reports. Verschillen tussen voor- en nameting werden geanalyseerd met een Pearson chi-kwadraattoets. Voor de clinical rule TDM vancomycine en gentamicine werd per behandeling met MwPharm geanalyseerd wat de tijd was tot bereiken van de dosering met therapeutische bloedspiegel. Het verschil in tijd tussen voor- en nameting werd geanalyseerd met de lograngtoets.

De periode van voor- en nameting varieerde van 42 dagen tot een jaar voor de verschillende clinical rules. Voor alle clinical rules nam het percentage behandelingen waarbij in lijn met het advies werd behandeld significant toe (tabel 2; [10-12]). De procentuele toename varieerde van 11 tot 36%. Bij drie van de vijf clinical rules werd een opvolging gevonden van minimaal 80%.

Bij de clinical rule maagprotectie waren in de voormeting 91 van de 812 signalen correct (11,2%). In 244 gevallen werd geen signaal getoond terwijl wel maagbescherming voorgeschreven had moeten worden, bijvoorbeeld omdat op basis van leeftijd maagbescherming geïndiceerd was. Na vier van de 91 signalen (4,3%) werd binnen één uur maagbescherming voorgeschreven, ten opzichte van 97 van de 217 signalen (45%) na implementatie van de clinical rules [10].

Voor de clinical rule methotrexaat – niet oncologisch en vitamine D-suppletie keken we naar het voorschrijven van respectievelijk foliumzuur en vitamine D in de 48 uur na het tonen van de pop-up in de nameting ten opzichte van het aantal voorschriften 48 uur nadat de pop-up getoond zou zijn in de voormeting. Het percentage voorschriften na de pop-up steeg van 54 naar 91 voor methotrexaat – niet oncologisch en van 11 naar 40 voor vitamine D-suppletie.

Bij de clinical rule hyponatriëmie werd gekeken naar het stoppen van het natriumverlagende geneesmiddel binnen één uur na het tonen van de pop-up. In de voormeting werd 3% van de orders gestopt nadat de pop-up getoond zou zijn, en in de nameting werd 14% van de orders gestopt na tonen van de pop-up.

Bij 43% van de signalen voor de clinical rule TDM werd binnen 10 minuten een order voor een bloedspiegelbepaling geplaatst [12]. Bij 28% van de signalen werd de voorschrijver door een apotheker gebeld met het advies om een order voor een bloedspiegelbepaling te plaatsen, nadat het advies in de pop-up niet was opgevolgd. Voor de clinical rule methotrexaat niet-oncologisch, vitamine D-suppletie en hyponatriëmie werd acht keer de voorschrijver gebeld door de apotheker nadat het advies in de pop-up niet was opgevolgd [11]. In één geval werd het advies na de telefonische interventie alsnog opgevolgd.

Ook werd bij de clinical rule TDM onderzocht of implementatie leidde tot het eerder bereiken van therapeutische bloedspiegels. Bij ongeveer 40% van de behandelingen was dosisaanpassing na de eerste bloedspiegel nodig om therapeutische bloedspiegels te bereiken [12]. De tijd tot de dosering werd gegeven waarmee een therapeutische bloedspiegel werd bereikt was significant korter na implementatie (P = 0,03). Voor implementatie had 73% van de patiënten een juiste dosering 48 uur na start ten opzichte van 84% na implementatie.

De implementatie van vijf clinical rules waarbij een pop-up aan de voorschrijver werd getoond, verbeterde in alle gevallen het voorschrijfbeleid statistisch significant. Bij vier clinical rules waarbij het advies was om medicatie voor te schrijven of bloedspiegelbepalingen te orderen, hebben we gemeten in hoeverre de gegeven adviezen op korte termijn werden opgevolgd. Hierbij werden percentages tussen 40 en 91% gemeten. Deze percentages liggen veel hoger dan bij reguliere medicatiebewakingssignalen en zijn ook hoog in vergelijking met eerdere studies waarbij de voorschrijver tijdens het voorschrijven een melding krijgt [5]. Bij de clinical rule maagprotectie werd in de periode vóór interventie bij 4,3% van de interactiesignalen daadwerkelijk maagprotectie voorgeschreven.

De inrichting van het systeem waarbij de clinical rule wordt getoond aan de voorschrijver, is zowel voor de voorschrijver als de apotheker veel efficiënter dan de klassieke medicatiebewakingssignalen of clinical rules waarbij de apotheker contact opneemt met de voorschrijver. Implementatie van de clinical rule gaf een afname van het aantal signalen dat aan de voorschrijver wordt getoond. Daarnaast werden de voorschrijvers veel minder vaak telefonisch benaderd door een apotheker met een advies over het voorschrijfbeleid. De apotheker controleerde alleen de signalen waarbij het in de pop-up gegeven advies niet was opgevolgd. In enkele gevallen werd daarop alsnog telefonisch contact opgenomen met de voorschrijver.

Wat opvalt is dat voor de clinical rule TDM aminoglycosiden en vancomycine na 43% van de signalen binnen tien minuten een order voor een bloedspiegel is aangevraagd. In de overige gevallen werd later vaak een order voor een bloedspiegel aangevraagd. In bijna de helft van de gevallen waarin binnen tien minuten geen bloedspiegel werd aangevraagd, werd door een apotheker alsnog telefonisch geadviseerd een bloedspiegel aan te vragen. Het merendeel van de gegeven adviezen werd inderdaad opgevolgd.

Hoewel het percentage adviezen dat wordt opgevolgd aanzienlijk hoger ligt dan bij de klassieke medicatiebewakingssignalen wordt niet in alle gevallen de medicatie daadwerkelijk aangepast. De voorschrijver kan weloverwogen de beslissing maken om de medicatie niet aan te passen of af te wijken van richtlijnen. Wat opvalt is dat met name de clinical rule vitamine D-suppletie en hyponatriëmie een relatief laag percentage hebben waarin de medicatie daadwerkelijk is aangepast. Voor de clinical rule vitamine D-suppletie wordt in een aantal gevallen geen vitamine D gesuppleerd, omdat er een vitamine D-bloedspiegel is bepaald die laat zien dat er geen tekort is. Het opnemen van deze bloedspiegelbepaling in het algoritme kan het aantal signalen in de toekomst verder reduceren.

Voor de clinical rule hyponatriëmie ligt het percentage met 14 procent laag. Een verklaring is dat bij veel patiënten de oorzaak van de hyponatriëmie anders is dan medicamenteus. Het behandelen van de niet-medicamenteuze oorzaak is dan de eerste stap vóór het stoppen van de natriumverlagende medicatie. Het advies in de pop-up is om deze medicatie te heroverwegen. Omdat dit niet te meten is, is in dit onderzoek als uitkomstmaat gekozen voor het stoppen van de natriumverlagende medicatie. De diversiteit van de oorzaken maakt het vrijwel onmogelijk om deze allemaal in te bouwen in de clinical rule. Dit heeft tot gevolg dat meer signalen worden getoond aan de voorschrijver. Na afronding van het onderzoek verscheen in het Pharmaceutisch Weekblad een artikel, waarin werd beschreven dat lisdiuretica niet leiden tot hyponatriëmie [13]. Naar aanleiding van deze publicatie hebben we de lisdiuretica uit het algoritme gehaald, waardoor het aannemelijk is dat het percentage orders waarbij de natriumverlagende medicatie is gestopt na deze aanpassing hoger is.

We vonden in de literatuur één eerder artikel waarin werd gekeken naar het effect van pop-ups die direct aan de voorschrijver werden getoond [14]. In dit onderzoek van Scheepers-Hoek et al. werd deze interventie vergeleken met andere interventies, zoals het telefonisch contact opnemen met de voorschrijver. Ook dit onderzoek toonde aan dat een pop-up het meest frequent leidde tot goed opvolgen van het advies. In 41 procent van de pop-ups werd het advies overgenomen ten opzichte van 33 procent bij een interventie door een apotheker en 19 procent als het advies werd opgenomen in het patiëntendossier. Een belangrijk verschil met dit onderzoek is echter dat in ons onderzoek de pop-up direct bij voorschrijven werd getoond, terwijl in het onderzoek van Scheepers-Hoek et al. de pop-up op een later moment werd getoond als een arts het dossier van de betreffende patiënt opende.

Onze onderzoeken laten zien dat het mogelijk is om specifieke signalen te tonen aan de voorschrijver, waarbij het met goed ontwikkelde algoritmen mogelijk is om goede adviezen te geven en het aantal niet-relevante signalen te reduceren. Het direct aan de voorschrijver tonen van pop-ups met een duidelijk advies heeft als voordeel dat de voorschrijver niet wordt gestoord tijdens andere werkzaamheden en dat de apotheker alleen hoeft in te grijpen als het advies niet volgens de richtlijn wordt afgehandeld. Hiermee voldoet ons CDSS aan de vier factoren die door Kawamoto et al. bepalend zijn gevonden voor een succesvol CDSS [9].

Het verbeteren van de algoritmen is een voortdurende ontwikkeling, waarbij een afweging moet worden gemaakt tussen het aantal signalen dat wordt getoond en het risico dat een signaal ten onrechte niet wordt getoond. We zijn nu bezig om ook voor andere clinical rules te onderzoeken wat de impact hiervan is, zoals bij het voorschrijven van QT-verlengende medicatie aan risicopatiënten en bij het voorschrijven van cytostatica aan patiënten bij wie op basis van lever- of nierfunctie de dosering gereduceerd moet worden.

Ons onderzoek heeft verschillende sterke en zwakke punten. Zwakke punten van onze studie zijn dat we door vergelijking van de periode vóór en na interventie niet kunnen uitsluiten dat overige factoren onze resultaten hebben beïnvloed, zoals verschillen in populatie. De effecten van onze interventies zijn echter zodanig groot dat het onwaarschijnlijk is dat overige factoren hier een grote bijdrage aan hebben geleverd. Daarnaast hebben we niet de invloed gemeten op patiëntuitkomsten. Om deze effecten te meten zouden veel meer patiënten geïncludeerd moeten worden.

Sterke punten van onze studie zijn dat we dezelfde methode hebben gebruikt in de periode vóór en na interventie, waardoor we het effect van informatiebias zoveel mogelijk reduceren. Daarnaast hebben we in onze studie direct het effect gemeten op het volgen van de bestaande richtlijnen.

De conclusie van deze studie is dat met een CDSS dat signalen direct tijdens voorschrijven toont het voorschrijfbeleid verbeterd kan worden. Na implementatie van de clinical rules nam het aantal patiënten dat behandeld wordt in lijn met de geldende richtlijnen significant toe.