Het effect van een uitgebreide medicatieverificatietool op het aantal onbedoelde klinisch relevante medicatiediscrepanties bij opname van de psychiatrische patiënt

Het is bekend dat er bij ziekenhuisopname onbedoelde medicatiediscrepanties kunnen zijn tussen de thuismedicatie en wat er klinisch wordt voorgeschreven. Deze onbedoelde discrepanties kunnen leiden tot medicatiegerelateerde problemen tijdens de opname, met als gevolg potentiële schade voor de patiënt. Zo vond Cornish et al dat 32,9% van de onbedoelde medicatiediscrepanties kon leiden tot matig ongemak of klinische achteruitgang en 5,7% tot ernstig ongemak bij patiënten [1].

Studies hebben aangetoond dat medicatieverificatie bij opname het aantal onbedoelde medicatiediscrepanties verlaagt [2-4]. In veel van deze studies wordt de psychiatrische patiënt echter geëxcludeerd. Eén studie liet zien dat medicatieverificatie bij de oudere psychiatrische patiënt tot een beter overzicht van de thuismedicatie leidde met als gevolg minder klinisch relevante medicatiegerelateerde problemen [5]. In hun studieopzet werd echter de gestructureerde medicatieverificatie gedaan nádat de medicatie was geverifieerd door de arts.

In het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) wordt medicatieverificatie bij opname uitgevoerd door de apothekersassistent met behulp van een standaard verificatietool, behalve op de medisch-psychiatrische unit (MPU) van het ETZ. Hier wordt medicatieverificatie uitgevoerd door de MPU-artsen. Uit evaluatie is gebleken dat de MPU-artsen de medicatieverificatie, met name het achterhalen van de juiste thuismedicatie en het correct invoeren ervan, als tijdrovend ervoeren. Op basis hiervan werd een uitgebreide medicatieverificatietool ontworpen (appendix A; beschikbaar als PDF onderaan dit artikel, sectie Downloads) en is besloten om prospectief te kijken naar het effect van deze tool op het aantal onbedoelde medicatiediscrepanties (OMD) op de MPU.

Het voorkomen van het aantal onbedoelde klinisch relevante medicatiediscrepanties tussen thuismedicatie en klinische medicatieorders bij opname van psychiatrische patiënten op de MPU via medicatieverificatie door de apothekersassistent met een uitgebreide medicatieverificatietool.

Het ETZ is een topklinisch ziekenhuis met 996 bedden. De studie werd uitgevoerd op de twee MPU-locaties van het ETZ (appendix B; beschikbaar als PDF onderaan dit artikel, sectie Downloads). Alle patiënten ≥ 18 jaar die werden opgenomen op de MPU met een goede cognitie, werden geïncludeerd. Bij opname op de MPU werd binnen 24 uur door de arts beoordeeld of de patiënt voldeed aan de inclusiecriteria en voerde de arts een opnamegesprek inclusief medicatie-inventarisatie (standaardzorg). Patiënten werden geëxcludeerd indien ze psychotisch waren of bij opname cognitief niet in staat waren een medicatiegesprek te voeren. Na inclusie werd de patiënt gerandomiseerd over één van de drie groepen (appendix A en B; beschikbaar als PDF's onderaan dit artikel, sectie Downloads):

• Groep A: medicatieverificatie door de arts;

• Groep B: medicatieverificatie door de apothekersassistent met de standaard tool;

• Groep C: medicatieverificatie door de apothekersassistent met de uitgebreide tool.

De OMD’s werden binnen 24 uur na medicatieverficatie door de onderzoeker geïnventariseerd en gedocumenteerd in een Excel-bestand. Een OMD werd gedefinieerd als een onbewust verschil tussen de thuismedicatie en de klinische medicatieorder bij start van de opname: een verschil in dosis of frequentie, het niet voorschrijven van actuele thuismedicatie (weglating) of het voorschrijven van gestaakte thuismedicatie (toevoeging). De OMD’s werden vervolgens door een panel – bestaande uit twee ziekenhuisapothekers en één psychiater – beoordeeld op klinische relevantie op basis van de National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)-categorieën (appendix C; beschikbaar als PDF onderaan dit artikel, sectie Downloads) [6]. De OMD’s werden eerst afzonderlijk door elk panellid beoordeeld. OMD’s die niet van alle panelleden dezelfde categorie kregen, werden besproken en kregen op basis van consensus een NCCMERP-categorie toegekend. Een OMD met NCCMERP-categorie E tot en met I werd als klinisch relevant beschouwd. De lokale METC heeft voor deze studie een niet-WMO-verklaring afgegeven.

Primaire uitkomstmaat was het aantal klinisch relevante OMD’s per patiënt en het verschil daartussen in de groepen A, B en C. Secundaire uitkomstmaten waren de duur van het medicatieverificatiegesprek, het percentage patiënten voor wie LSP-gegevens beschikbaar was en het type discrepantie (dosis, frequentie, weglating, toevoeging). Met behulp van de z-test met proportions (differences between two independent samples) werd het aantal benodigde patiënten op 128 berekend. Bij deze berekening werd de vergelijking van groep A ten opzichte van C meegenomen en werd groep B buiten beschouwing gelaten, omdat de standaard medicatieverificatietool reeds op andere afdelingen binnen het ETZ was geïmplementeerd. Het aantal klinisch relevante OMD’s per patiënt in groep A werd vergeleken met groep C. Verder werd met de chi-kwadraattoets bepaald of het aantal patiënten met een klinisch relevante discrepantie in groep C verschilde van groep A, waarbij het verschil als significant werd beschouwd bij een P-waarde < 0,05. Zo werd ook het verschil in type discrepantie tussen groep A en C berekend.

Op het moment van deze interimanalyse waren 117 patiënten geïncludeerd (tabel 1). 31 in groep A, 44 in groep B en 42 in groep C. Bij 76 patiënten werd minimaal één OMD gevonden met een totaal van 180 OMD’s. De meeste OMD’s betroffen niet-psychiatrische geneesmiddelen (60%). Het aantal klinisch relevante OMD’s per patiënt was respectievelijk 0,32, 0,27 en 0,57 in groep A, B en C. In groep A werden 33 OMD’s gevonden, waarvan 10 klinisch relevant (32%). In groep B werden 59 OMD’s gevonden, waarvan 12 klinisch relevant (20%) en in groep C 88 OMD’s, waarvan 24 klinisch relevant (27%) (tabel 2). Het aantal patiënten met een klinisch relevante OMD in groep A en groep C was respectievelijk 6 en 13 en verschilde niet significant van elkaar (P = 0,295).

De gemiddelde duur van een medicatieverificatiegesprek in groep A, B en C was respectievelijk 17, 10 en 16 minuten. Het percentage patiënten met LSP-data in groep B was 68% en in groep C 67%. Groep A werd buiten beschouwing gelaten, omdat de MPU-artsen geen toegang hadden tot het LSP. Daarbij bleken de OMD’s in groep A voornamelijk van het type dosis en frequentie (33%). In groep B en groep C betrof het voornamelijk weglatingen (61% en 51%, respectievelijk) (tabel 3). Er werden bij opname geen bijwerkingen gemeld door de geïncludeerde patiënten.

Het aantal klinisch relevante OMD’s per patiënt was respectievelijk 0,32, 0,27 en 0,57 in groep A, B en C. Het aantal klinisch relevante OMD’s per patiënt in groep C lijkt groter te zijn dan in de andere groepen, echter is hierbij niet gecorrigeerd voor bijvoorbeeld het aantal geneesmiddelen per patiënt. Prins et al. toonde aan dat een gestructureerd gesprek resulteerde in het voorkomen van OMD’s tussen de thuismedicatie en de klinische orders bij psychiatrische patiënten [2]. Deze interimanalyse lijkt dit effect te bevestigingen.

Het percentage MPU-patiënten voor wie LSP-data beschikbaar waren lag rond de 70%. Dit is beduidend lager dan het OPT-IN-percentage in de regio Midden Brabant (84%) [7]. Dit duidt er mogelijk op dat de psychiatrische patiënt in deze regio meer gestimuleerd moeten worden om OPT-IN voor LSP te geven.

Het type onbedoelde discrepanties in de groepen B en C betrof voornamelijk weglatingen. In deze groepen werd de thuismedicatie door de apothekersassistent geverifieerd. Dit was vergelijkbaar met de resultaten van Prins et al. [5]. Ook in studies bij niet-psychiatrische patiënten – waarbij medicatieverificatie werd gedaan door de apotheek – waren de meeste OMD’s weglatingen [1-4]. Opvallend was dat er net als bij Prins et al. in alle groepen, meer OMD’s werden gevonden bij niet-psychiatrische geneesmiddelen, mogelijk omdat MPU-artsen minder ervaring hebben met niet-psychiatrische geneesmiddelen. Dit ondersteunt het belang van medicatieverificatie door de apothekersassistent met een uitgebreide tool.

Een beperking van de studie was dat met de huidige studie opzet groep B niet werd meegenomen in de vergelijking. Hierdoor kon het verschil tussen medicatieverificatie door de apothekersassistent met de standaard tool ten opzichte van de uitgebreide tool dan wel de standaardzorg van de MPU-artsen niet worden bekeken.

Een andere beperking was dat de gebruikte chi-kwadraattoets niet kon worden toegepast om het verschil in onbedoelde klinisch relevante discrepanties per patiënt te analyseren. Hiervoor moet, nadat de inclusie compleet is, een multilevelanalyse worden toegepast.

Tijdens deze studie kwam het belang van een goede klinische afstemming tussen psychiater en (ziekenhuis)apotheker naar voren. Zo werd een OMD – weglating van anticonceptiva – bij een patiënt als niet klinisch relevant beoordeeld door de ziekenhuisapothekers, terwijl de psychiater de discrepantie beoordeelde als ‘potentieel blijvende schade’. Dit benadrukt het belang van multidisciplinair overleg bij optimalisatie van medicatieveiligheid. Na overleg werd de OMD alsnog als klinisch relevant beoordeeld, omdat een ongewenste zwangerschap bij een psychiatrische patiënt als potentieel blijvende schade werd beschouwd.

In deze interimanalyse lijkt medicatieverificatie door een apothekersassistent met een uitgebreide tool onbedoelde klinisch relevante medicatiediscrepanties te kunnen voorkomen bij opname van psychiatrische patiënten. Dit kan echter pas statistisch worden onderbouwd als de inclusie is afgerond. Dat bevestigt mogelijk het resultaat van de interimanalyse en daarmee ook een verhoging van de medicatieveiligheid bij deze patiëntengroep.