Het effect van een Kwetsbare Ouderen Team op geneesmiddelgerelateerde problemen na ontslag uit het ziekenhuis

Ouderen ervaren na ontslag uit het ziekenhuis gemiddeld drie geneesmiddelgerelateerde problemen (GGP) [1]. GGP zijn geassocieerd met negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals heropnames [2,3]. De richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2018) benadrukt het belang van een medicatiebeoordeling in het ziekenhuis om GGP te verminderen [4].

Voor een medicatiebeoordeling is input van de patiënt nodig [5-7]. In het ziekenhuis zijn echter weinig studies uitgevoerd waarbij de patiënt actief bij de medicatiebeoordeling betrokken wordt [8]. Naast de patiënt en voorschrijvers in het ziekenhuis, is samenwerking met huisartsen en openbaar apothekers gewenst, omdat zij inzicht hebben in de medicatievoorgeschiedenis, de zorg na ontslag overnemen en eventuele interventies op GGP vervolgen [5,9]. Daarom is een Kwetsbare Ouderen Team opgericht in het OLVG te Amsterdam dat medicatiebeoordelingen uitvoert in het ziekenhuis op basis van consultatie van de patiënt en eerste lijn, opdat de aanbevelingen beter aansluiten op de behoeften en voorgeschiedenis van de oudere patiënt.

Het primaire doel van dit onderzoek was het bestuderen van het effect van het Kwetsbare Ouderen Team op het aantal patiëntgerapporteerde GGP na ontslag.

Het onderzoek betrof een implementatieonderzoek in het OLVG te Amsterdam. Van februari tot augustus 2017 werd reguliere zorg verstrekt. Dat wil zeggen medicatieverificatie en dagelijkse medicatiebewaking (controlepatiënten).

Van augustus 2017 tot januari 2018 werd het Kwetsbare Ouderen Team opgericht. Van januari tot augustus 2018 werd de interventie geïmplementeerd, die bestond uit reguliere zorg aangevuld met een uitgebreide medicatiebeoordeling (interventiepatiënten).

Het onderzoek is beoordeeld door de lokale toetsingscommissie als niet WMO-plichtig.

Het onderzoek vond plaats op de door de Richtlijn Polyfarmacie als hoog-risico aangemerkte afdelingen chirurgie en orthopedie [4]. Patiënten ≥ 65 jaar met polyfarmacie (≥ 5 geneesmiddelen [4]) en een risicofactor voor kwetsbaarheid (figuur 1) werden geïncludeerd.

Exclusiecriteria waren: opnameduur < 48 uur of strikte isolatie, ernstige cognitieve beperkingen, verpleeghuispatiënten, palliatief beleid, patiënten met een taalbarrière, toeristen, medicatiebeoordeling gehad/gepland, en geen informed consent.

De medicatiebeoordeling bestond uit vier stappen:

1. farmacotherapeutische analyse (met STOPP-/START-criteria en Ephor-richtlijnen) op basis van een geverifieerde medicatielijst en medisch dossier (notities, brieven en labwaarden);
2. telefonische consultatie van huisarts en openbaar apotheker inzake bevindingen uit stap 1;
3. farmacotherapeutische anamnese met de patiënt inzake ervaringen, (potentiële) bijwerkingen, praktische problemen en behandelvoorkeuren;
4. geïntegreerde beoordeling van alle beschikbare informatie en het formuleren van een gewogen medicatieadvies door het Kwetsbare Ouderen Team, bestaande uit een internist-ouderengeneeskunde en een ziekenhuisapotheker (in opleiding).

De definitieve aanbevelingen werden gedocumenteerd in het patiëntendossier en mondeling doorgegeven aan de zaalarts en patiënt. De zaalarts kon de aanbevelingen direct doorvoeren of opnemen in de ontslagbrief. De openbare apotheek ontving een kopie van de medicatiebeoordeling per e-mail/fax.

Twee weken na ontslag werden de patiënten gebeld (drie pogingen) om patiëntgerapporteerde GGP uit te vragen op basis van een aangevulde gevalideerde vragenlijst [10] met vier domeinen: geneesmiddelgerelateerde klachten, praktische problemen, vragen/wensen over medicatie en patiënttevredenheid (vijfpunts-Likertschaal).

In stap 1 van de medicatiebeoordeling werd vastgelegd welke aanbevelingen er waren. In stap 2, 3 en 4 werd geëvalueerd of deze aanbevelingen veranderden en of er cruciale informatie voor de implementatie van een aanbeveling werd geleverd.

De primaire uitkomstmaat was het aantal patiëntgerapporteerde GGP na ontslag. Secundaire uitkomstmaten waren patiënttevredenheid en/of adviezen uit de farmacotherapeutische analyse die veranderden door het consulteren van de verschillende informatiebronnen (openbaar apotheker, huisarts, patiënt, Kwetsbare Ouderen Team).

SPSS versie 21.0 is gebruikt voor statistische analyse (P-waarde ≤ 0,05: significant). Dichotome uitkomsten zijn geanalyseerd met de chi-kwadraattoets, continue uitkomsten met de ongepaarde Student-t-toets of de Mann-Whitneytoets, afhankelijk van de dataverdeling. Een Poisson regressie werd toegepast om het aantal patiëntgerapporteerde GGP tussen controle- en interventiepatiënten te vergelijken, waarbij voor verschillen in patiëntkarakteristieken gecorrigeerd werd.

In totaal werden 707 patiënten gescreend, 528 kwamen niet in aanmerking voor de studie (figuur 1). De belangrijkste exclusiecriteria waren: niet kwetsbaar (24%), opnameduur < 48 uur of strikte isolatie (23%) en ernstige cognitieve beperkingen (6%). In totaal zijn 179 patiënten geïncludeerd. Hiervan vielen 52 patiënten uit omdat ze onder andere door vroegtijdig ontslag of door overplaatsing de interventie niet ontvingen of telefonisch niet bereikbaar waren.

Uiteindelijk zijn 127 patiënten meegenomen in de analyse (controle: 74, interventie: 53). De groepen waren vergelijkbaar, met enkele significante uitzonderingen waarbij de interventiegroep onder andere een langere opnameduur had en meer risicofactoren voor kwetsbaarheid (tabel 1).

Interventiepatiënten rapporteerden na ontslag minder GGP ten opzichte van controlepatiënten, 2,8 ten opzichte van 3,3 GGP per patiënt (RR_gecorrigeerd = 0,83, 95%-betrouwbaarheidsinterval = 0,66-1,05; tabel 2). De daling werd voornamelijk verklaard door een significante halvering in geneesmiddelgerelateerde klachten.

Interventiepatiënten waren positiever over hun gezondheid en meer tevreden over de informatie rondom hun medicatie dan controlepatiënten (tabel 3). Interventiepatiënten waren tevreden over de medicatiebeoordeling, omdat ze onder andere de aandacht voor medicatie waardeerden alsook het moment om vragen te stellen.

Van de aanbevelingen op basis van de farmacotherapeutische analyse veranderde 17% door de consultatie van de patiënt, 15% door consultatie van het Kwetsbare Ouderen Team, 10% door consultatie van de huisarts en 2% door consultatie van de openbaar apotheker (figuur 2). Bij 40% van de aanbevelingen bleef de voorgestelde aanbeveling ongewijzigd, maar leverde de patiënt, eerste lijn of het Kwetsbare Ouderen Team cruciale informatie voor de implementatie van de aanbeveling (figuur 2).

Dit onderzoek laat zien dat de implementatie van een Kwetsbare Ouderen Team – dat medicatiebeoordelingen uitvoert in het ziekenhuis op basis van consultatie van de patiënt én eerste lijn – tendeert naar een significante daling van het aantal patiëntgerapporteerde GGP na ontslag. De daling werd vooral veroorzaakt door een significante halvering van het aantal geneesmiddelgerelateerde klachten. Patiënten die de medicatiebeoordeling ontvingen waren tevredener dan controlepatiënten. Eén op de drie aanbevelingen uit de farmacotherapeutische analyse veranderde na consultatie van de patiënt en eerste lijn.

Het aantal GGP na ontslag in deze studie is vergelijkbaar met de studie van Ahmad et al. [1], maar hoger dan in studie van Daliri et al. (3,3 en 1,3 respectievelijk) [12]. Dit laatste kan verklaard kan worden door het verschil in populatie (geen restricties aan leeftijd en polyfarmacie). Ondanks de daling van het aantal GGP door de interventie, blijft het aantal gevonden GGP twee weken na ontslag hoog, in het bijzonder het aantal praktische problemen. In het ziekenhuis krijgen patiënten hulp bij hun medicatiegebruik, terwijl in de thuissituatie wordt verwacht dat zij dit zelfstandig doen [10,13]. Mogelijk treden praktische problemen pas na ontslag op en zijn zij gemist in de interventie.

Dit is een van de weinige studies die de actieve betrokkenheid van patiënten bij een medicatiebeoordeling in het ziekenhuis beschrijft. Deze betrokkenheid is essentieel voor een langdurig succes. Wanneer patiënten met de voorgestelde adviezen instemmen, zal dit de motivatie voor veranderingen en het succes van de interventie op de langere termijn verhogen [5]. Onze studie is de eerste die een consultatie van de eerste lijn beschrijft. Uit de literatuur is bekend dat continuïteit van zorg en het reduceren van heropnames om transmurale samenwerking vraagt en dat solitaire inspanningen in het ziekenhuis of de eerste lijn minder effectief zijn [13-15]. Bestaande literatuur biedt samen met de huidige studie aanknopingspunten voor transmurale samenwerking, waarbij de informatie en expertise uit de eerste én tweede lijn optimaal benut worden. Dit onderzoek zag een relatief lage verandering van aanbevelingen na consultatie van de openbaar apotheker. Dit kan komen doordat bij medicatieverificatie het LSP al geraadpleegd was. Een ander sterk punt is dat een patiëntgerapporteerde uitkomstmaat is gebruikt, omdat een medicatiebeoordeling gericht is op de problemen die de individuele patiënt ervaart [8,16].

Enkele beperkingen moeten ook worden besproken. Een beperking is dat dit onderzoek in één ziekenhuis is uitgevoerd wat de generaliseerbaarheid verkleint. Ten tweede zijn niet alle aanbevelingen uit de farmacotherapeutische analyse met álle informatiebronnen besproken. Uit een pilot bleek dat niet elke aanbeveling geschikt was om met alle bronnen te overleggen. Daarom is gekozen voor een meer pragmatische aanpak, waarbij alleen relevante aanbevelingen werden overlegd (bijvoorbeeld een onbekende indicatie: alleen besproken met huisarts en patiënt, niet met de openbaar apotheker). Het kan zijn dat hierdoor het aantal wijzigingen in aanbevelingen is onderschat. Tot slot is niet onderzocht of alle aanbevelingen uit de medicatiebeoordeling zijn geïmplementeerd. Dit kan van invloed zijn op de uitkomstmaat.

De implementatie van een Kwetsbare Ouderen Team lijkt het aantal patiëntgerapporteerde GGP na ontslag te verminderen, hetgeen een goede indicatie geeft voor vervolgonderzoek. Patiëntparticipatie en voorafgaande eerstelijns consultatie dragen bij aan het afstemmen van een medicatiebeoordeling op de voorgeschiedenis en de daadwerkelijke behoefte van de oudere patiënt. Studies met grotere patiëntaantallen zijn nodig om het effect te bevestigen en het effect op klinische uitkomsten te bepalen.