Baten-risicoanalyse van off-label medicatiegebruik in kinderen: de BRAvO-methode

Veel geneesmiddelen die relevant zijn voor kinderen zijn niet geregistreerd voor gebruik in deze doelgroep. Dit betekent dat er geen volledige baten-risicoanalyse heeft plaatsgevonden voor gebruik van het geneesmiddel in de pediatrische populatie. Het gebruik van geneesmiddelen zonder een positieve beoordeling stelt kinderen bloot aan een mogelijk inefficiënte werking, onbekende toxiciteit en/of schade. De European Academy of Paediatrics en de European Society for Developmental Perinatal and Paediatric Pharmacology hebben als aanbeveling gegeven dat het off-label voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen als rationeel en klinisch verantwoord wordt beschouwd wanneer de baten groter zijn dan de risico’s. Op dit moment is er echter geen specifieke richtlijn om de baten en risico’s van off-label gebruikte geneesmiddelen bij kinderen te bepalen. Om deze uitdagingen, inherent aan het off-label voorschrijven aan kinderen, aan te pakken hebben Van der Zanden et al. de Benefit and Risk Assessment for Off-label use (BRAvO)-methode opgesteld. Via deze methode kan men op een gestructureerde wijze de baten en risico’s van het off-label gebruik beoordelen. Op deze manier kan via een klinisch farmacologisch gebaseerde benadering een op leeftijd gebaseerde doseringskeuze worden vastgesteld. Leeftijdsspecifieke veranderingen in farmacokinetiek en farmacodynamiek kunnen namelijk een significante impact hebben op de voor te schrijven dosis om de vereiste blootstelling van een geneesmiddel bij kinderen te kunnen waarborgen. Vandaar dat de BRAvO-methode bestaat uit 8 stappen: het probleem definiëren in de context van alternatieve behandelopties, het vaststellen van de te bereiken doelen, de consequenties, de mogelijke compromissen, de onzekerheid, de risicotolerantie en de uiteindelijke beslissingen. Elke stap van de BRAvO-methode bevat een aantal te beantwoorden sleutelvragen. Door het gestructureerd per stap doorlopen van deze sleutelvragen wordt de baten-risicoanalyse van het off-label gebruikte geneesmiddel gerelateerd aan efficiëntie, veiligheid en toe te dienen dosis. Als proof of concept passen de auteurs de BRAvO-methode toe bij het gebruik van ondansetron ter behandeling van misselijkheid en overgeven veroorzaakt door gastro-enteritis bij kinderen.

De BRAvO-methode is een veelbelovende methode om doseringsadviezen in onder andere het Nederlands Kinderformularium te verbeteren. Er zal in de toekomst een openbaar toegankelijk digitaal platform worden opgezet waarin complete BRAvO-beoordelingen worden verzameld en gepubliceerd. Op dit platform kan iedereen (zowel lid als geen lid van het Kinderformularium) zijn beoordelingen uploaden en delen. Ten slotte moet worden opgemerkt dat de BRAvO-methode ook kan worden gebruikt als richtlijn om off-label gebruik in andere populaties te beoordelen, zoals zwangere vrouwen, ouderen, mensen met overgewicht of ernstig zieke patiënten. In deze populaties wordt medicatie vaak off-label gebruikt. Gebruik van de BRAvO-methode kan in deze groepen bijdragen aan effectieve en veilige farmacotherapie.