Verloopt farmaceutische zorg bij vervolguitgiftes van cardiovasculaire medicatie volgens de richtlijnen?

Apothekers worden geacht farmaceutische zorg te leveren die voldoet aan de wettelijke eisen en de door de beroepsgroep geformuleerde normen en richtlijnen [1,2]. Voor openbaar apothekers zijn inmiddels richtlijnen uitgebracht waarover de beroepsgroep rapporteert deze te hebben geïmplementeerd, maar er ook regelmatig van af te wijken [3].

Het bureau AMP Onderzoek & advies in de zorg (verder AMP genoemd) onderzocht de implementatie van de KNMP-richtlijn Ter hand stellen (THS) en de KNMP-conceptrichtlijn Cardiovasculair risicomanagement door middel van observaties van en interviews over de dienstverlening en farmaceutische zorg in apotheken. Het onderzoek maakt deel uit van het AMP onderzoeksprogramma Kwaliteit Apotheken waar ruim 900 openbare apotheken aan deelnemen. Deze worden jaarlijks zes keer onaangekondigd bezocht door een mystery guest die de kwaliteit van hun farmaceutische zorg beoordeelt. In 2016 onderzocht AMP de terhandstelling van vervolguitgiftes van geneesmiddelen op het gebied van CardioVasculair RisicoManagement (CVRM), waarover dit artikel rapporteert.

Onderzocht zijn de bejegening van de patiënt, de analyse van de zorgvraag en de voorlichting over en verstrekking van geneesmiddelen. De onderzochte items zijn gerelateerd aan de KNMP-richtlijn Ter hand stellen en de KNMP-conceptrichtlijn CVRM. Gegevens zijn verzameld door middel van:

• Observaties van contacten met patiënten die voor zichzelf CVRM-herhaalmedicatie ophalen in hun apotheek en worden vergezeld door een onderzoeker. De apotheek is niet op de hoogte van dit bezoek. Patiënten hebben zich namelijk direct aangemeld bij AMP, na te zijn geattendeerd op het onderzoek door de apotheek. Inclusiecriterium voor deelname was – onder meer – drie of meer maanden aaneengesloten gebruik van minimaal twee geneesmiddelen voor diabetes, hart- en vaatziekte, verhoogd cholesterol of hypertensie.

• Patiënteninterviews: per apotheek zijn patiënten uit dezelfde patiëntenpopulatie als de geobserveerde patiënt (online) door AMP ondervraagd over hun apotheekervaringen en opvattingen over de farmaceutische zorg.

In 950 apotheken is een patiëntencontact geobserveerd. Daarnaast zijn er 9000 patiënten uit 900 apotheken uitgenodigd voor een interview, waarvan er 5275 reageerden (respons 58,6%).

Over de bejegening zijn alleen gegevens verzameld door observaties. Onderzocht zijn de algemene omgangsvormen zoals begroeting, tijd nemen, et cetera. Tabel 1 vermeldt het percentage patiëntencontacten dat voldeed aan de gestelde norm bij de verschillende items.

Bij vrijwel alle contacten werd voldaan aan de bejegeningsitems. Verbetering is mogelijk in het navragen bij de patiënt of alles duidelijk is, het herhalen van gemaakte afspraken/benoemde acties en het attenderen op de mogelijkheid om te bellen of langs te komen bij vragen of klachten.

De KNMP-richtlijn Ter hand stellen (THS) vermeldt niets over bejegening, maar verwijst maar de toekomstige KNMP-richtlijn Consultvoering [4]. Wel vermeldt de richtlijn THS welke onderwerpen met de patiënt besproken moeten worden bij een vervolguitgifte. De onderzoeksresultaten daarvan worden gepresenteerd bij de onderdelen “Analyse van de zorgvraag” en “Voorlichting, advisering en verstrekking”.

De analyse van de zorgvraag betreft allereerst het afleveren van de juiste medicatie aan de juiste patiënt – voorkomen van verwisselingen van patiënten en/of afleveren van onjuiste medicatie (Richtlijn Ter hand stellen [5]). Tabel 2 presenteert de resultaten. Bij 93,7% van de contacten informeerden apotheekmedewerkers naar minimaal twee patiëntkenmerken – meestal geboortedatum en naam – bij 27,3% werd na de gegevensinvoer op de computer nog een extra vraag gesteld. Bij 6,3% van de contacten werd niet naar persoonskenmerken gevraagd.

Ook werd onderzocht of de apotheekmedewerker de patiënt vraagt of deze bespreekpunten over de medicatie heeft, hetgeen relevant is voor de therapietrouw (tabel 3) [6,7]. In een minderheid van de contacten werd de patiënt gevraagd naar medicatie-ervaringen, vragen of bespreekpunten (19,7%). De interviewresultaten (niet getoond in tabel) vertonen eenzelfde beeld: van de 4970 geïnterviewde patiënten die deze vraag beantwoordden had 62% nog nooit de vraag gekregen van de apotheekmedewerker of men iets wilde bespreken over de geneesmiddelen, bij 30,8% werd er soms naar gevraagd en bij 7,2% altijd. Wel gaven veel patiënten aan het (heel) belangrijk te vinden dat de apotheekmedewerker vraagt naar bespreekpunten of naar medicatieproblemen (respectievelijk 44,8% en 77,7%).

Worden de middelen aan de juiste persoon verstrekt (NAN 2.3.3 [8])? En wordt daarbij voorlichting/advies gegeven? De richtlijn THS vermeldt daarover dat bij vervolguitgiftes informatie moet worden verstrekt behorende bij een eerste en tweede uitgifte [9,10]. Dit betreft informatie over het gebruik, de werking, de bijwerkingen en specifieke adviezen over dit geneesmiddel. Er wordt niet vermeld hoe – mondeling of schriftelijk – deze informatie moet worden verstrekt. Wel moeten altijd een etiket en een bijsluiter of andere schriftelijke informatie worden meegeleverd (THS 2.1.2.6/2.1.2.7) en behoort de patiënt te worden geïnformeerd over wijzigingen in het recept [11]. De conceptrichtlijn CVRM verwijst bij vervolguitgifte naar de (toekomstige) KNMP-richtlijn Consultvoering en vermeldt verder dat de apotheker bij risicosituaties (onder andere bepaalde gezondheidsklachten, zelfmedicatie) extra voorlichting/advies geeft.

Tabel 4 laat zien hoe de apotheekmedewerker vaststelde of aan de juiste persoon wordt afgeleverd, welke geneesmiddelinformatie werd verstrekt en of het verzoek om een medicatie-overzicht werd gehonoreerd. In alle contacten vond de controle plaats op uitgifte aan de juiste persoon, waarbij het etiket een belangrijke informatiebron was voor de apotheekmedewerker. Geneesmiddelinformatie werd gegeven via de bijsluiter (93,0%) en etiket (98,3%), met soms aanvullende schriftelijke informatie (8,2%). In 60% van de gevallen werden de geneesmiddelen getoond aan de patiënt en/of werd verteld waarvoor het geneesmiddel bedoeld is. Mondelinge gebruiksadviezen werden gegeven in 7,8% van de contacten. Bij 14,6% werden patiënten geattendeerd op medicatiewijzigingen (merk, sterkte of hoeveelheid; of dit ook alle voorkomende wijzigingen waren is niet onderzocht). In de interviews gaf 81,7% van de patiënten aan het (heel) belangrijk te vinden dat de apotheek nagaat of er medicatiewijzigingen zijn. 28,0% zei te ervaren dat dit altijd gebeurde in de apotheek, 25,1% zei dat dit soms gebeurde, 22,7% zei “nooit” en 24,2% kon deze vraag niet beantwoorden. Uit de observaties blijkt dat bij 1 op de 3 contacten werd gevraagd of alles duidelijk was, hetgeen kan worden gezien als een uitnodiging om vragen te stellen.

In de patiënteninterviews is ook gevraagd naar het periodiek (bijvoorbeeld jaarlijks) doornemen van het gebruik van de medicatie door de apotheek [12], hetgeen weinig patiënten hadden meegemaakt (9%). Ook hadden weinig patiënten in hun apotheek gehoord over het belang van de aanschaf van zelfmedicatie in de eigen apotheek, vanwege de controles van dosering en wisselwerking met hun receptmedicatie (22,8%) [13].

Op de vraag of men in de apotheek voldoende informatie krijgt over hart-/vaatziekten antwoordde 42,2 % “nee”, 39,7% “ja” en 18,1% “weet ik niet” [14]. Of bloeddrukmeting mogelijk is in de eigen apotheek wisten de meeste patiënten niet te zeggen (66,7%) [15,16].

Wat zeggen deze resultaten over de kwaliteit van de farmaceutische zorg bij aflevering van vervolgmedicatie en over de implementatie van beide richtlijnen in de Nederlandse openbare apotheken?

Sinds 1996 onderzoekt AMP de farmaceutische zorg in openbare apotheken. De toegepaste methodiek wordt regelmatig aangepast [17,18]. Desalniettemin zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen die van belang zijn voor de interpretatie van de resultaten.

De observaties betreffen een vrijwillig aangemelde patiënt en dus geen selectie door de apotheek, ook is de apotheek niet op de hoogte van het onderzochte contactmoment. Per apotheek is echter slechts één patiëntencontact – dus één apotheekmedewerker, op één moment – bestudeerd. Of dit contact representatief is voor de farmaceutische zorg in de betreffende apotheek is niet bekend. Verschillen tussen apotheekmedewerkers, werkdruk, patiënten en medicatie kunnen van invloed zijn op de resultaten. Doordat apotheken bij deelname aan het AMP-onderzoeksprogramma jaarlijks zes keer worden getoetst krijgen zij wel een breder beeld van het patiëntencontact in hun apotheek, met name van de zelfmedicatiecontacten. Om echter een representatief beeld van de farmaceutische zorg van een individuele apotheek te krijgen zijn meer waarnemingen vereist.

De interviews met patiënten zorgen voor aanvullende informatie. Wel moet men hierbij altijd rekening houden met de subjectiviteit van waarnemingen (herkent men bijvoorbeeld de genoemde apotheekactiviteiten als zodanig) en het geheugen van patiënten, waardoor interviewresultaten kunnen afwijken van resultaten van observationeel onderzoek [19].

De combinatie van onderzoeksmethoden vergroot de waarde van dit onderzoek, waarbij in ongeveer de helft van alle openbare apotheken in Nederland een vervolguitgifte van cardiovasculaire medicatie is geobserveerd en daarnaast meerdere patiëntenervaringen zijn verzameld.

Apotheekmedewerkers helpen patiënten op een vriendelijke en uitnodigende manier, nemen de tijd, laten zich niet onderbreken, spreken op een rustige toon en in duidelijke/begrijpelijke taal. Deze resultaten komen overeen met eerdere AMP-onderzoeksresultaten. De onderzochte richtlijnen vermelden niets over bejegening, dus wordt hier niet verder op ingegaan.

Wat betreft de verificatie van de patiënt – controle gegevens patiënt en recept – volgen apotheekmedewerkers vrijwel altijd de richtlijn THS. Dit komt overeen met eerdere AMP-onderzoeksresultaten. Dat incidenteel geen identiteitscontrolevragen worden gesteld kan verklaard worden doordat chronische geneesmiddelgebruikers veelal bekend zijn bij apotheekmedewerkers.

Bij de analyse van de zorgvraag hoort ook het informeren naar de medicatie-ervaringen en bespreekpunten/vragen van de patiënt. De functie hiervan aldus de conceptrichtlijn CVRM (paragraaf 4.4.3) is: “om na te gaan of er belemmeringen bij de patiënt bestaan die goed gebruik van de geneesmiddelen in de weg staan”. Bij slechts 1 op de 5 geobserveerde contacten vroegen apotheekmedewerkers naar het geneesmiddelgebruik en 62% van de geïnterviewde patiënten gaf aan in de apotheek hier nooit naar te zijn gevraagd, terwijl 77,7% het wel belangrijk vindt dat de apotheek vraagt naar medicatieproblemen.

Afgaande op patiëntenervaringen verschillen apotheken in hun algemene voorlichting/adviezen en faciliteiten zoals bloeddrukmetingen. De conceptrichtlijn CVRM vermeldt dat hierover afspraken met andere professionals in de keten kunnen worden gemaakt, hetgeen niet nader is onderzocht.

Slechts 9% van de patiënten heeft ervaring met het jaarlijks doornemen van de medicatie door de apotheek en weinig patiënten zijn door de apotheek gewezen op het belang van aanschaf van zelfmedicatie (en medicatiebewaking) in de (eigen) apotheek (22,8%). Hierin wijken apotheken af van de conceptrichtlijn CVRM.

De vervolguitgiftes zijn vrijwel altijd met bijsluiter en etiket verstrekt. Patiënten ontvangen dus de volledige geneesmiddelinformatie. Apotheken voldoen daarmee aan de richtlijn THS die immers niet vermeldt hoe de informatie – mondeling of schriftelijk – moet worden verstrekt. Schriftelijke informatie is echter slecht toegankelijk voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Met mondelinge voorlichting kan beter worden afgestemd op het begripsniveau van de individuele patiënt. Uit de observaties blijkt echter dat mondelinge informatie beperkt wordt gegeven en vaker medicatiewijzigingen (merk, hoeveelheid of sterkte) dan gebruiksadviezen betreft (14,6% ten opzichte van 7,8% van de contacten). Mogelijk gaat hier de aandacht voor medicatiewijzigingen – een gevolge van het preferentiebeleid – ten koste van de aandacht voor het gebruik.

Apotheken volgen de richtlijn THS wat betreft de verificatie van patiëntgegevens, het afleveren van het geneesmiddel aan de juiste patiënt en het verstrekken van geneesmiddelinformatie aan patiënten. Apotheken vragen patiënten weinig naar hun bespreekpunten, problemen of vragen over de geneesmiddelen. Hierin volgen zij niet de richtlijn THS en de conceptrichtlijn CVRM. Ook ervaren weinig patiënten dat de apotheek een medicatiebeoordeling uitvoert en hen attendeert op het belang van de aanschaf van zelfmedicatie in de (eigen) apotheek vanwege controle op interacties. Hierin volgen apotheken niet de aanbevelingen van de conceptrichtlijn CVRM.

Onderzoek onder apothekers en apothekersassistenten is nodig om verklaringen te vinden voor het afwijken van (concept)richtlijnen. Hoe denken deze professionals over de (concept)richtlijnen, over hun rol als zorgverlener en hoe ervaren zij de randvoorwaarden in de apotheek (tijd, privacy, werkafspraken, begeleiding). Op apotheekniveau zijn apothekers aan zet om in gesprek te gaan met hun team over welke farmaceutische zorg zij hun patiënten willen en kunnen bieden en wat hiervoor nodig is. Wat patiënten betreft mogen apotheken vragen stellen over hun medicatieproblemen. Zij geven aan dit belangrijk te vinden.