Medisch-farmaceutische beslisregels en nierfunctiemeting in de openbare apotheek: wat levert het op?

Een verminderde nierfunctie is een belangrijke risicofactor voor vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames: 10% hiervan is gerelateerd aan een verminderde nierfunctie [1,2]. Interventies van openbaar apothekers, zoals adviezen voor dosisreductie op basis van nierfunctiewaarden, kunnen bijdragen aan het verminderen van dergelijke problemen [3]. Medicatiebewakingssignalen zijn hierbij een belangrijk hulpmiddel [4-6]. Echter, in de klassieke medicatiebewaking is het percentage signalen dat tot interventie leidt beperkt, waardoor signaalmoeheid kan optreden [7-10].

Medisch-farmaceutische beslisregels (MFB’s) zijn ontwikkeld om de relevantie van medicatiebewakingssignalen te verhogen en complexe risicosituaties op te sporen. Veel MFB’s gebruiken laboratoriumwaarden om tot specifiekere signalen te komen [11-13]. In relatie tot nierfunctie kunnen MFB’s op meerdere manieren worden ingezet. Ze kunnen adviseren om de dosering van bepaalde middelen aan te passen bij een bekende verminderde nierfunctie. Daarnaast kunnen MFB’s het ontbreken van nierfunctiewaarden signaleren, wanneer deze waarde nodig is voor veilige toepassing van het betreffende geneesmiddel.

Sinds 2012 bepaalt de Geneesmiddelenwet dat apothekers inzage hebben in relevante laboratoriumwaarden. Sinds augustus 2013 dienen voorschrijvers afwijkende nierfunctiegegevens actief door te geven aan de apotheker (na toestemming van de patiënt). Door diverse knelpunten is een afwijkende nierfunctie in de praktijk echter vaak niet bekend in de apotheek [14]. Bovendien is het voor de apotheker ook zinvol om kennis te hebben van niet-afwijkende nierfuncties.

Gezien deze problematiek is Service Apotheek een project gestart om de veilige toepassing te bevorderen van een aantal antibiotica en andere geneesmiddelen waarbij monitoring van de nierfunctie van belang is. Bij het project werd gebruikgemaakt van MFB’s. Daarnaast kregen deelnemende apotheken de mogelijkheid om de nierfunctie in de apotheek te meten met een point-of-care test (PoCT).

Er is nog weinig bekend over het resultaat van de grootschalige toepassing van nierfunctie-MFB’s in de openbare apotheek. PoCT’s zijn in Nederland nog niet eerder op deze schaal in openbare apotheken toegepast.

In deze evaluatie worden daarom de frequentie en de wijze van afhandeling van de nierfunctie-MFB’s binnen het project van Service Apotheek onderzocht. Ook wordt onderzocht in hoeverre de PoCT’s bijdragen aan de beschikbaarheid van informatie over de nierfunctie, en hoe de apothekers deze werkwijze ervaren.

Het nierfunctieproject van Service Apotheek met PoCT liep van juni 2015 tot en met december 2016 in 350 Service Apotheken. Het doel van het project was bevordering van de medicatieveiligheid bij geneesmiddelen waarbij informatie over de nierfunctie nodig is voor veilige toepassing. Alle Service Apotheken maken naast hun apotheekinformatiesysteem gebruik van NControl-software met MFB’s. Tijdens het project, dat financieel werd ondersteund door VGZ, werden elf nierfunctie-MFB’s uitgevoerd voor de VGZ-verzekerden (en optioneel voor patiënten van andere verzekeraars). Zo nodig kon een nierfunctie-PoCT worden uitgevoerd. Service Apotheek hield voor de deelnemende apotheken drie nascholingsbijeenkomsten (bij aanvang van het project, na drie maanden en na zes maanden) en stelde e-learningmodules ter beschikking. Tijdens de scholing werd aandacht besteed aan de uitvoering van de PoCT, de uitwisseling van ervaringen en casuïstiek, de interpretatie van nierfunctiewaarden en de registratie in NControl.

In het project werd gewerkt met MFB’s voor amoxicilline + clavulaanzuur, ciprofloxacine, claritromycine, cotrimoxazol, nitrofurantoïne, norfloxacine, trimethoprim, allopurinol, digoxine, sotalol en spironolacton. Deze beslisregels hebben tot doel ineffectieve antibioticumkuren (bij middelen die werken door uitscheiding in de urine) en bijwerkingen vanwege hoge plasmaspiegels (bij renaal geklaarde systemisch werkende middelen) te voorkomen. De keuze voor deze middelen is onder andere gebaseerd op het project Haagse Nieren (www.haagsenieren.nl). De doseringsadviezen volgen de KNMP-adviezen. De patiëntengroep met ontbrekende nierfunctiegegevens wordt vastgesteld met een door Service Apotheek ontwikkeld algoritme.

In NControl worden de geneesmiddelgegevens uit het apotheekinformatiesysteem automatisch overgenomen. Laboratoriumwaarden moeten handmatig worden ingevoerd (proactief of naar aanleiding van een MFB-signaal). De nierfunctie-MFB’s worden gestart tijdens de receptverwerking in het apotheekinformatiesysteem. Indien van toepassing verschijnt een pop-up-signaal met een link naar NControl. De nierfunctie-MFB’s houden rekening met de leeftijd en met de aanwezigheid van een recente nierfunctiewaarde (figuur 1). De nierfunctie kan geschat zijn met de MDRD- of de Cockcroft & Gault-formule. De apotheker registreert de afhandeling van het signaal in NControl. Niet direct afgehandelde MFB-signalen verschijnen op een actielijst voor latere afhandeling. Wanneer op grond van een signaal wordt besloten om niet af te leveren, kan dat worden geregistreerd, maar het signaal kan ook zonder vastlegging worden verlaten.

Voor de PoCT wordt de Menarini Statsensor Creatinine Xpress-meter gebruikt. Na een vingerprik kan daarmee binnen een minuut de serumcreatininespiegel gemeten worden. De gevonden waarde is bruikbaar voor screening op verminderde nierfunctie, maar minder geschikt voor een nauwkeurige nierfunctiebepaling [15]. Inzet van de PoCT is primair bedoeld voor situaties waarbij op korte termijn informatie over de nierfunctie nodig is (zoals bij bepaalde antibiotica) en waarbij het niet mogelijk is op andere wijze informatie over de nierfunctie te verkrijgen. Apothekers stemmen lokaal met de huisarts af in welke situaties een PoCT wordt ingezet, en wanneer een nierfunctiebepaling via de huisarts wordt uitgevoerd. Ook worden lokaal afspraken gemaakt over hoe wordt omgegaan met de PoCT-uitkomsten (registratie, communicatie en vervolgmeting).

Voor het onderzoek is gebruikgemaakt van gegevens die routinematig werden vastgelegd door de apotheken die deelnamen aan het project. Deze apotheken legden de afhandeling van de signalen geprotocolleerd vast in NControl. Uit de onderliggende database is een anonieme extractie gemaakt van alle opgetreden MFB-nierfunctiesignalen van juni 2015 tot en met februari 2016. Deze extractie heeft plaatsgevonden voor de apotheken die de scholingsbijeenkomsten hebben bijgewoond en toestemming hebben gegeven voor gegevensextractie. Voor elk MFB-signaal werden de leeftijd van de patiënt, de nierfunctie (indien bekend), de voorgestelde afhandeling, de verzekeraar, en de uiteindelijke interventie vastgelegd. Een beschrijvende analyse van de gegevens van de VGZ-verzekerden (voor wie gedurende de gehele onderzoeksperiode met de betreffende MFB’s is gewerkt) is uitgevoerd met Microsoft Access. Een nierfunctie ≤ 50 mL/min (per 1,73 m²) werd als relevant verminderd beschouwd. Daarnaast is via SurveyMonkey een enquête uitgezet onder de deelnemende apotheken, waarin werd gevraagd naar de ervaringen met het nierfunctieproject.

Tussen 1 juni 2015 en 1 maart 2016 hebben 336 apotheken bij 21.494 patiënten 27.307 nierfunctie-MFB-signalen afgehandeld (> 95% van de gegenereerde signalen). Figuur 2 geeft de verdeling over de verschillende geneesmiddelen weer.

Bij de opgetreden MFB-signalen legden de apothekers in 3.488 gevallen (13%) vast dat een nierfunctie-onderzoek werd uitgevoerd naar aanleiding van de MFB. Dit betrof zowel 435 PoCT’s als metingen via de huisarts (al dan niet voorafgaand aan aflevering; ook opvragen van de nierfunctie bij de huisarts is soms in deze categorie geregistreerd). Bij 3.693 signalen (14%) was de nierfunctie niet bekend, maar werd deze ook niet achterhaald. Bij de overige 20.126 MFB-signalen was de nierfunctie volgens de apotheker al bekend in NControl, in het apotheekinformatiesysteem of bij een andere voor de apotheek toegankelijke bron.

In de meerderheid van de gevallen besloot de apotheker op basis van de dosering en de nierfunctie dat geen interventie nodig was (tabel 1). In enkele gevallen was de arts of de patiënt niet bereid de door de apotheker voorgestelde interventie over te nemen. Bij 15% van de MFB-signalen leverde de apotheker het geneesmiddel af zonder dat de nierfunctie bekend was (inclusief de gevallen waarbij de uitslag van nierfunctie-onderzoek door de huisarts nog niet bekend was).

In 362 gevallen werd de voorgeschreven dosering na de signalering aangepast door de apotheker, en in 65 gevallen werd het middel vervangen (samen 1,6%). Van de 362 doseringsaanpassingen betrof het grootste deel amoxicilline + clavulaanzuur (n = 123). Andere frequent aangepaste doseringen betroffen ciprofloxacine (n = 61), spironolacton (n = 59) en digoxine (n = 30). Van de 65 geneesmiddelvervangingen ging het in de meeste gevallen om een vervanging van nitrofurantoïne (n = 57).

Bij 16.565 van de 27.307 MFB-signalen (61%) en bij 16.208 van de 21.494 patiënten bij wie een MFB-signaal was opgetreden (75%) was een nierfunctiewaarde vastgelegd in NControl. Het betrof zowel waarden die reeds waren vastgelegd en aanleiding waren voor een MFB-signaal, als waarden die naar aanleiding van het MFB-signaal werden vastgelegd. De nierfunctiewaarde kon bovendien los van een MFB-signaal zijn vastgelegd, bijvoorbeeld bij een medicatiebeoordeling. Van de 14.562 patiënten voor wie een nierfunctiewaarde was vastgelegd gekoppeld aan een MFB-signaal, had 24% een relevant verminderde nierfunctie (≤ 50 mL/min [per 1,73 m²]).

Bij 435 patiënten is een PoCT uitgevoerd naar aanleiding van een MFB-signaal. Deze metingen werden uitgevoerd door 144 apotheken. In 402 gevallen werd de meetwaarde vastgelegd bij de MFB. Bij 266 van de 402 vastgelegde waarden werd behalve de serumcreatinewaarde ook een geschatte nierfunctie vastgelegd. Hiervan waren er 25 (9%) verminderd (≤ 50 mL/min [per 1,73 m²]), waarvan drie ernstig verminderd (≤ 30 mL/min [per 1,73 m²]). De PoCT leidde in één geval tot een doseringswijziging en in één geval tot een vervanging van een geneesmiddel.

144 apothekers vulden de enquête in over de ervaringen met het nierfunctieproject. 90% wil graag doorgaan met het project en 8% staat daar neutraal tegenover. Volgens 94% leidt het project tot betere farmacotherapie voor hun patiënten. Deelname aan het project heeft er volgens 64% van de apothekers toe geleid dat ze meer nierfunctiewaarden beschikbaar hebben doordat de huisarts of het laboratorium deze vaker delen. Bij 62% zijn er meer waarden beschikbaar door het uitvoeren van PoCT. Van de apothekers voor wie de vraag van toepassing was, gaf 99% aan dat de meeste patiënten die in aanmerking kwamen positief stonden tegenover het uitvoeren van een PoCT.

De 336 apotheken hebben 27.307 nierfunctie-MFB’s afgehandeld. Bij 13% van de signalen legde de apotheker vast dat nierfunctie-onderzoek werd uitgevoerd. In totaal voerden de apothekers 427 receptwijzigingen door (1,6%). Mogelijk zijn er meer wijzigingen geweest, aangezien het niet afleveren van een geneesmiddel niet standaard werd geregistreerd. Bij 15% van de signalen was het voorschrift al aangepast aan de verminderde nierfunctie. In nog eens 15% van de gevallen werd het geneesmiddel ondanks een onbekende nierfunctie toch afgeleverd. Dat kan het gevolg zijn van valide overwegingen (bijvoorbeeld: anderhalf jaar geleden had de patiënt een goede nierfunctie en er was geen aanleiding om te verwachten dat die nu ernstig verminderd zou zijn). Met de PoCT’s werd bij 25 mensen een verminderde nierfunctie vastgesteld en op grond daarvan werden twee receptwijzigingen doorgevoerd.

Er zijn 427 receptwijzigingen geregistreerd. Het percentage van 1,6% is niet hoog, maar voor medicatiebewakingssignalen ook niet ongebruikelijk laag [7-9,16,17]. Met toepassing van MFB’s wordt ernaar gestreefd het interventiepercentage te verhogen, met wisselend resultaat [11,13,18,19]. In dit project werden MFB’s toegepast in aanvulling op de klassieke bewaking, waardoor overlap optrad. Wanneer in het apotheekinformatiesysteem bijvoorbeeld al een contra-indicatie verminderde nierfunctie is gesignaleerd (met dosisverlaging tot gevolg), is te verwachten dat het MFB-signaal niet tot interventie leidt. Bij de implementatie van MFB’s is het van belang dat deze op termijn in plaats van klassieke bewaking komen.

In 435 gevallen werd de nierfunctie in de apotheek gemeten met een PoCT. Deze metingen leidden tot twee directe receptwijzigingen. Dit geringe aantal is goed verklaarbaar: de PoCT werd voornamelijk ingezet bij antibiotica. Echter, bij de betreffende antibiotica is pas actie nodig bij een nierfunctie ≤ 30 mL/min (per 1,73 m²). Een dusdanig verminderde nierfunctie is slechts in enkele gevallen gevonden. Het uitvoeren van PoCT was geen doel op zich binnen het project: als op andere wijze een recente nierfunctiewaarde beschikbaar kon komen, had dat de voorkeur. In de meeste gevallen lukte dit ook. Bij specifieke inzet bleek de toepassing van de PoCT in de openbare apotheek – net als in eerder onderzoek [20] – goed haalbaar. De waardering van patiënten en apothekers was positief. Wanneer de PoCT op deze terughoudende wijze wordt ingezet, kan deze mogelijk als zinvol vangnet dienen. De inzet is met name relevant bij geneesmiddelen waarbij directe start nodig is, waarbij het risico op toxiciteit groot is (bij een nauw therapeutisch venster) en waarbij dit risico al bij een matig verminderde nierfunctie ontstaat. De antibiotica in dit onderzoek voldeden slechts gedeeltelijk aan deze criteria.

Een beperking van dit onderzoek is dat de onderzochte periode de projectimplementatie omvatte. De introductie van hulpmiddelen, zoals MFB’s, kent altijd een opstartfase waarin een bulk aan signalen wordt afgehandeld en geregistreerd voor de hele populatie. Bovendien vindt vaak nog fine-tuning van het systeem plaats, zoals ook in dit onderzoek, waardoor het aantal signalen kan afnemen. Het aantal signalen wordt ook beïnvloed door de beschikbaarheid van gegevens. Als meer nierfuncties vastliggen, kunnen MFB’s meer onnodige signalen wegfilteren op basis van een recente nierfunctie-uitkomst boven de grenswaarde. De periode van dit onderzoek is te kort om een goed onderscheid tussen de introductiefase en de vervolgfase te kunnen maken. Een vervolgonderzoek over een langere periode is wenselijk om hier meer inzicht in te geven.

Een andere beperking betreft de variëteit in registratie van de afhandelingen. In NControl zijn de registratiemogelijkheden sterk gestandaardiseerd. Tijdens de onderzoeksperiode hebben scholingsbijeenkomsten plaatsgevonden met aandacht voor de juiste toepassing ervan. Ook hebben enkele wijzigingen in de registratiemogelijkheden plaatsgevonden. Bovendien werd met een grote groep van 336 apotheken gewerkt. Deze zaken hebben geleid tot variëteit in de registratie. De grote aantallen maken dat alleen op hoofdlijnen een goede inschatting van de signaalafhandeling gemaakt kan worden.

Tot slot was het met de beschikbare gegevens niet mogelijk om na te gaan of de door de apothekers uitgevoerde afhandeling juist was. Er kunnen bijvoorbeeld goede redenen zijn om een antibioticum ondanks onbekende nierfunctie toch te verstrekken: het betreft een afweging van voor- en nadelen. Niet alle mogelijke factoren zijn in te passen in een MFB. De huidige MFB’s werken op basis van één nierfunctiewaarde. Bij verdere fine-tuning van MFB’s is het wenselijk dat deze ook het verloop van de nierfunctie meewegen, omdat beoordeling op grond van een enkele nierfunctiewaarde minder valide is. Bovendien dient bij de interpretatie rekening gehouden te worden met verschillen in bepalingsmethoden van de nierfunctie per laboratorium en verschillen in de gebruikte formules om de nierfunctie te schatten [21,22]. In vervolgonderzoek is het wenselijk ook de relevantie van de uitgevoerde interventies te onderzoeken. Dat maakt het –in combinatie met gegevens over een langere periode – ook mogelijk de meerwaarde van de PoCT voor nierfunctie in de openbare apotheek te bepalen.

In dit nierfunctieproject hebben apothekers meer dan 400 receptwijzigingen uitgevoerd op basis van de nierfunctiegerelateerde MFB-signalen. Met de ruim 400 PoCT-creatininemetingen in openbare apotheken zijn 25 gevallen van een verminderde nierfunctie geregistreerd. De PoCT’s hebben tot twee receptaanpassingen geleid. De PoCT was goed uitvoerbaar in de apotheekpraktijk en het project leidde volgens de deelnemende apothekers tot een toename van de beschikbaarheid van nierfunctiewaarden in de apotheek. Nader onderzoek naar de situatie na de opstartfase is wenselijk.