Effect van proactieve participatie door een apotheker op medicatiefouten in een pediatrische intensivecare-unit

Kinderen die zijn opgenomen op een pediatrische intensivecare-unit (PICU) vormen een kwetsbare patiëntengroep. Fouten bij prescriptie en toediening van geneesmiddelen kunnen fataal zijn. Daarbij wordt geschat dat medicatiefouten bij kinderen ongeveer drie keer zo vaak schadelijk zijn als bij volwassenen [1].

In het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam wordt de medicatie op de PICU voornamelijk voorgeschreven door arts-assistenten middels een zogeheten patient data management system (PDMS). Dit systeem beschikt niet over een medicatiebewakingsmodule, waardoor er geen controle plaatsvindt op interacties, over- of onderdosering.

Er is één studie die een significante reductie in medicatiefouten toont na implementatie van interventies door een klinisch apotheker op een PICU [2]. Hierin werd een reductie gevonden van 29 naar 6 medicatiefouten per 1000 opnamedagen. Verder is er slechts beperkte evidence voor een effect op de medicatieveiligheid door participatie van een apotheker aan het multidisciplinaire team op kinderafdelingen.

Het doel van deze studie is te bepalen in hoeverre het aantal medicatiefouten wordt beïnvloed door meervoudige interventie door een klinisch apotheker op de PICU.

Het onderzoek is uitgevoerd met een interrupted time series (ITS), waarbij de aantallen medicatiefouten in twee periodes zijn gescoord: zes maanden voor de interventie (juli-december 2013) en zes maanden na de interventie (juli-december 2014). Deze opzet heeft de voorkeur wanneer verwacht wordt dat de gekozen interventie het gedrag van de artsen of de gegeven zorg beïnvloedt of wanneer het randomiseren of identificeren van een geschikte controlegroep niet goed mogelijk is [3].

In de periode voor interventie hadden de apothekers een reactieve rol. De dienstdoende apotheker was telefonisch bereikbaar voor vragen en een AIOS ziekenhuisfarmacie was tweemaal per week aanwezig bij de ochtendoverdracht op de PICU om vragen te beantwoorden.

In de periode na interventie was op werkdagen een apotheker op de PICU aanwezig van 8:00 tot 11:00 uur. In deze studieperiode hadden de apothekers een proactieve rol. De apotheker selecteerde per dag een of twee patiënten met een hoog risico op medicatiefouten voor een medicatiebeoordeling. De prioritering vond plaats op basis van vier criteria:

•   patiënten met een verminderde klaring (renaal of hepatisch);

•   oncologische patiënten;

•   patiënten met hoogrisicomedicatie [4];

•   overige patiënten.

De meervoudige interventie, die per 1 juli 2014 is uitgevoerd, bestond uit drie onderdelen: gestructureerde medicatiebeoordelingen, real time terugkoppeling en bedside education.

•   Van de geselecteerde patiënt(en) werden alle medicatiegegevens verzameld, onder andere indicaties, doseringen, interacties, afwijkende laboratoriumwaarden, problemen bij toediening.

•   De apotheker koppelde zijn bevindingen en aanbevelingen terug tijdens de patiëntbespreking, waar artsen en verpleegkundigen aanwezig waren.

•   Verder werd tijdens overdrachten of patiëntbesprekingen uitleg gegeven over interacties, kinetiek, onverenigbaarheden en dergelijke (bedside education).

In beide studieperiodes zijn alle patiënten geïncludeerd die langer dan 24 uur waren opgenomen op de PICU. Van deze patiënten werden de patiëntendossiers, medicatiehistories, laboratoriumwaarden en eventuele incidentmeldingen retrospectief bekeken op medicatiefouten. Een medicatiefout is gedefinieerd als een vermijdbare ongunstige gebeurtenis, gerelateerd aan medicatie.

De dossiers zijn door een van de onderzoekers bekeken. De door de onderzoekers geselecteerde medicatiefouten werden vervolgens ter bevestiging en beoordeling van schade voorgelegd aan een ziekenhuisapotheker en een kinderintensivist, die hierover consensus moesten bereiken. De patiëntschade werd gescoord volgens de categorieën van de National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [5]. Deze manier van gegevensverzameling en beoordeling is gebaseerd op een methode die eerder is gevalideerd door De Boer e.a. [6].

Het primaire eindpunt was het aantal medicatiefouten per 100 voorschriften. Het secundaire eindpunt was de potentiële schade.

Bij het vergelijken van de patiëntkarakteristieken is gebruikgemaakt van de chi-kwadraattoets, de Mann-Whitneytoets of de ongepaarde Student-t-toets. Om het effect op medicatiefouten te bestuderen is gebruikgemaakt van de techniek van het autoregressive integrated moving average (ARIMA).

De Medisch Ethische Toetsingscommissie van het AMC heeft het niet noodzakelijk geacht de studie te beoordelen in het kader van de WMO. Alle gegevens zijn voor analyse en rapportage geanonimiseerd.

Er zijn 484 patiënten geïncludeerd; 254 in de periode voor interventie en 230 in de periode na interventie. Beide groepen waren vergelijkbaar. Hun karakteristieken zijn weergegeven in tabel 1.

In de periode voor interventie was het aantal medicatiefouten 153 (2,3 per 100 voorschriften) versus 90 (1,7 per 100 voorschriften) in de periode na interventie (P = 0,016). Bij de start van de interventieperiode nam het aantal medicatiefouten direct af met 0,6 per 100 voorschriften (P = 0,07). De trend van het aantal medicatiefouten over de tijd veranderde significant van 0,10 naar –0,21 (P = 0,022) (figuur 1).

In de periode voor interventie leidden 17 fouten tot tijdelijke schade, tegenover 6 fouten uit deze categorie in de periode na interventie. In de periode voor interventie leidden 6 fouten tot verlengde opname, in de periode na interventie leidde geen van de fouten tot verlengde opname.

Deze studie toont aan dat proactieve participatie van een klinisch apotheker middels gestructureerde medicatiebeoordeling, terugkoppeling hiervan in multidisciplinair overleg en bedside education een significante reductie in medicatiefouten oplevert.

In onze studie vonden we 2,3 medicatiefouten per 100 voorschriften in de periode voor interventie. In de literatuur worden hogere incidenties beschreven, namelijk 5 tot 24 medicatiefouten per 100 voorschriften [1, 7, 8]. In deze studies werden echter niet alleen de medicatiefouten op de PICU, maar ook die op andere afdelingen (bijvoorbeeld de neonatale ICU) of bij zowel kinderen als volwassenen gemeten. Daarnaast werd niet in alle studies dezelfde definitie voor ‘medicatiefout’ gehanteerd.

In een studie van Kaushal e.a. werd eveneens een meervoudige interventie door een klinisch apotheker ingezet om het aantal medicatiefouten te reduceren [2]. Apothekers werden voltijds ingezet op de PICU en deeltijds op de algemene kinderafdeling. De interventie leverde een reductie op in medicatiefouten op alle afdelingen, maar deze bleek minder effectief op de algemene kinderafdeling dan op de PICU. De auteurs wijten dit deels aan de tijdsinvestering van de apotheker, maar uit onze resultaten blijkt dat een significante reductie gehaald kan worden met een beperktere tijdsinvestering.

De voornaamste taak van de apotheker in ons onderzoek was de medicatiebeoordelingen uit te voeren en tijdens de dagelijkse patiëntbespreking real time terugkoppeling te geven aan artsen en verpleging naar aanleiding van deze medicatiebeoordelingen. Deze aanpak omvatte een aantal sterke punten, die in eerdere studies tot een reductie in medicatiefouten hebben geleid:

•   gestructureerde medicatiebeoordelingen [9];

•   terugkoppeling [10];

•   multidisciplinaire samenwerking [11, 12];

•   (bedside) education [13].

Omdat de PICU van het AMC gebruikmaakt van een eigen PDMS zonder medicatiebewakingssysteem, zouden er makkelijker voorschrijffouten kunnen optreden dan bij gebruik van een geautomatiseerd medicatiebewakingssysteem. Met de introductie van een nieuw elektronisch patiëntendossier met elektronisch voorschrijfsysteem (EPD/EVS) in het AMC, waarop ook de PICU aangesloten zal zijn, zal mogelijk de effectiviteit van de beoordelingen door de apotheker kunnen verminderen. Dit effect is eerder aangetoond [14, 15], waarbij opgemerkt moet worden dat een medicatiebewakingsmodule niet alle medicatiefouten zal kunnen ondervangen (bijvoorbeeld omissies en onverenigbaarheden bij toediening).

Onze studie kent een aantal mogelijke beperkingen. We hebben de klinische gegevens en de incidentmeldingen retrospectief beoordeeld om potentiële medicatiefouten te detecteren. De resultaten van deze methode zijn afhankelijk van de informatie die gedocumenteerd is door artsen en verpleegkundigen. Onderrapportage is waarschijnlijk en zou een onderschatting van het aantal medicatiefouten tot gevolg kunnen hebben [16].

Verder was het blinderen van de onderzoekers tijdens het identificeren van medicatiefouten niet mogelijk. Zij waren ervan op de hoogte of een patiënt in de periode voor dan wel na interventie opgenomen was. Dit zou onbewust geleid kunnen hebben tot overschatting van het effect. Evenwel waren zowel de onderzoekers als de beide experts er niet van op de hoogte of de apotheker bij een patiënt een medicatiebeoordeling had uitgevoerd.

Met een interrupted time series worden gegevens verzameld op verschillende tijdstippen voor en na de interventie. Om een stabiele schatting van de onderliggende trends te verkrijgen, wordt aangeraden om minstens 3 gegevensverzamelpunten in beide periodes te meten [17], hoewel een aantal van 12 gegevenspunten de voorkeur heeft [18]. In onze studie werden gegevens verzameld op 6 punten voor en 6 punten na de interventie. Hoewel meer gegevenspunten de resultaten zouden versterken, is de gekozen opzet in lijn met het Cochrane-advies.

Interventie door een klinisch apotheker als onderdeel van het multidisciplinaire team, bestaande uit medicatiebeoordelingen, terugkoppeling hiervan en bedside education op een PICU, leidt tot een significante reductie in medicatiefouten.